腰椎间盘突出症诊疗常规

腰椎间盘突出症诊疗常规

[定义]

腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。

[检查程序]

1.问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。

2.望诊。患者行走是否困难，表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。

3.查体。

（1）触诊。腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝，背伸力是否减弱或消失等症。

（2）腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。

（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。

4.影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。CT、MRI有无阳性提示。

[诊断依据]

1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2.常发生于青壮年。

3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。

6.影像学检查。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

[鉴别诊断]

急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。

坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。

腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。

梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50°～70°受限，大于70°则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。

腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。

椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。

腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。

[证候分型]

1.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

[病理分型]

1.单侧型椎间盘突出：下腰伴一侧下肢放射痛，腰生理前凸减小或消失，脊柱侧弯，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向椎管一侧突出。

2.双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减小或消失，脊柱侧弯，病变椎间盘双侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向左右突出，并可见游离块。

3.中央型椎间盘突出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查示椎间盘向正中方向突出。[治疗方案]

1.辨证施治

血瘀证：活血止痛，方如舒筋活血汤加减。

寒湿证：散寒化湿，方如麻桂温经汤、痹汤加减。

湿热证：清化湿热，通络止痛，如三妙丸加减。

肝肾亏损证：补肝益肾，偏阳虚者可用右归饮等温补肝肾，充养精髓类中药；偏阴虚者可用左归饮等补肝肾益精血类中药。

2.其他疗法

中成药：可选用祛风散寒、活血化瘀、消肿止痛等类的药物。

外敷膏药：外用祛风散寒、活血化瘀、消肿止痛类药膏。

骶管封闭治疗：酌情对有些病情严重者，在严格执行常规消毒的基础上，用醋酸曲安奈德注射液2ml+盐酸利多卡因注射液4ml+注射用腺苷钴胺1.5mg加入0.9%氯化钠注射液2ml+维生素B1注射液2ml，行骶管封闭治疗，一周一次，可连续治疗四周。

物理治疗：可选用氦氖激光、超短波、低频或中频治疗仪等物理治疗仪。

[注意事项]

1.急性发作期应卧硬板床休息，症状缓解后，可在腰围保护下，下床进行腰背肌的锻炼，时间及运动幅度可逐渐递增，随着腰腿痛症状消失和肌力的加强，减少腰围使用时间，直至不用。

2.采用内服外治的综合疗法，可缩短疗程和提高疗效。

3.经保守治疗半年以上无效者，或符合手术适应证者可做手术治疗。[疗效评定]

1.治愈：腰腿痛消失，局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验70°以上，能恢复工作。

2.好转：腰腿痛大部消失；直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。

3.未愈：症状、体征无改善。