儿科病历书写ppt课件

3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、语言发育。
4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。
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6. 家族史：
1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
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松滋市人民医院
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住院记录
1、一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻 状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、 病史陈述者。
2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。（应以 专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主 要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不 宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复 入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。）
2）病理反射：
①锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、膑、踝阵挛。
②脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克氏征。
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◆ 注意：
① 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。
② 小于4个月小儿腹壁反射可不明显。
③ 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。
④ 小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性
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体格检查：
1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身 (高)长、头围、胸围、腹围。
2、一般状态：面容、发育、神志、表情等。
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3、皮肤及皮下组织： 望诊：皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
4、淋巴结： 检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、 数目、大小、质地、活动度、有无粘连、压痛。
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5、个人史：
1)出生史：包括胎次、产次、孕周、出生时间、出生医 院、分娩方式、有无宫内窘迫史、羊水、胎盘、脐带情 况、出生体重、Apgar评分情况，生后抢救措施及效果。 母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。
2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详 细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添 加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、 异食癖。
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3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全 面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时 间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记 录下列内容：
1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及 可能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
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4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物， 鼻中隔有无偏曲，年长儿有无鼻窦压痛。
5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、 牙齿、舌部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、 扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。
6. 颈部：
两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充 盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气 管位置，甲状腺大小。
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7、 胸部：
1）胸廓：是否对称，有无畸形。 2）肺：
望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。
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触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤。 叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相
对浊音界。 听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状
呼吸音、干湿性啰音并注意分布 范围、胸膜摩擦音。
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9、脊柱、四肢：
* 脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊
膜膨出。活动度如何。
* 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎 缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动 度情况。
10、肛门、外生殖器：
有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、 鞘膜积液、包皮过紧。
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11、神经系统：
1）生理反射： 除浅反射（角膜反射、腹壁反 射、提睾反射）、深反射（肱二、三头肌，膝、 跟腱反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反 射：①觅食反射②吸吮反射③握持反射④拥抱 反射
5）自发病以来总情况：包括精神、饮食、睡眠、 大小便及体重变化。
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成人
既往史 系统回顾 个人史（出生地 从事何种工作 地方病地区居住情况 不
洁性交史） 婚姻史 月经史 生育史 家族史
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4、 既往史： 1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病
（各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月
也可阳性。
⑤觅食反射生后3－4个月消失，脑发育不全可
持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反
射生后3－4个月消失。
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辅助检查
实验室检查： 其它辅助检查：X线、B超、CT等。
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5.头部：
1）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、 光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合，未 闭合检查其大小，注意紧张度，有无枕秃，头 围大小。
2）眼：眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小
对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。
3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，
乳突处有无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。
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3）心脏： 望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、 部位、搏动范围。 触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩 擦感。 叩诊：心界大小。 听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。
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8.腹部： 望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕 动波。新生儿注意查脐部有无出血、红肿、渗 出物。 触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波 动感、肝脾情况。 叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。 听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。
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3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。