髓母细胞瘤教学查房 -

术前护理措施
• 6、术前一日准备：
• （1）根据医嘱备皮、备血、做皮试。 • （2）通知禁食水，以防术中呕吐而误吸。
• 7、手术晨准备：
• （1）测T、P、R,BP。 • （2）换好手术衣，除去身上贵重物品，排空大小便，留 置导尿,剃头。 • （3）准备好病例、CT片、术中用药带入手术室。 • （4）若有异常情况；如体温超过37.5度，女病人来月经， 血库通知无相应血源，及时通知医生。
• 4.疼痛护理：切口疼痛一般止痛剂可凑效，颅高压引起需 脱水，用激素或脱水剂降低颅内压。
术后护理措施
• 5.伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有及时通知 医生并更换辅料。 • 6.引流管观察及护理： • ①正确放置引流袋位置：48小时内，与创腔一致；48小时 后，引流袋略放低；脑室引流早期，引流瓶适当抬高 10~15cm。腰大池引流袋低于脑脊髓平面，并遵医嘱调节 引流袋高度 • ②保持引流通畅，固定，搬动患者时，关闭引流袋，防止脑 脊液反流，引起逆行感染。预防感染，观察并记录24h引流 液量、颜色和形状。 • ③拔管：血性脑脊液转清，及时拔管，一般术后2~4天。
目前病情情况
患者低热，无腹泻，保留尿管通畅，经胃管 进食流质饮食，饮食量尚可，大便稍稀。查体： 呈昏迷状，心电图示窦性心律，右侧上肢抽搐， 后脑肿胀，对疼痛刺激存在，双侧瞳孔不等大， 左侧瞳孔0.4cm，对光反射灵敏，右侧瞳孔 0.3cm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及 少量湿罗音，予以美罗培南抗感染，氨溴索祛痰， 氟康唑抗真菌，枯草杆菌肠球二联活菌调节菌群， 密切观察病情变化。
诊疗经过
• 于3月31日转入我科继续治疗。于4月1日患者出现术 区出血、梗阻性脑积水。复查头颅CT示脑积水未缓解， 腰大池引流管引流不畅。予以急诊再次在行“血肿清除、 脑室引流术”，于4月16日拔除腰大池引流管，4月18日 拔除脑室引流管。于4月25日患者持续颅内高压，持续昏 迷，经甘露醇脱水患者仍未清醒，急诊在全麻下行右侧脑 室钻孔引流术，术后发热，均予以物理及药物降温处理， 并予以止血、脱水控制颅压、心电监测、防治并发症、对 症处理。痰培养示：鲍曼不动杆菌感染，换用“美洛培南” 抗感染。住院期间患者腰大池引流反复堵塞，予以多次置 换腰大池引流管。并并密切观察患者病情变化。
----护理查房
主持人：永利容 汇报人：廖晓慧
查房目的
• 通过此次对小脑胶质瘤（髓母细胞瘤） 的护理查房，进一步掌握小脑肿瘤疾病的 相关知识，提高自身业务水平，为小脑肿 瘤患者提供更优质的护理服务。
病史 简介 健康 教育 主要 内容 护理 措施 护理 目标 护理 诊断 相关 知识
病史介绍
患者基本信息：赵曦 女 19岁
术后护理措施
7.饮食护理：术后6小时禁饮禁食，术后1~3天给予流质饮 食，3天后给予半流质或软食。为家属做好鼻饲的宣教 工作，饮食清淡、易消化，高纤维素、高热量、高蛋白 饮食，保持大便通畅,注意保暖，避免感冒。 8.防止结膜炎，角膜炎：对双眼不能闭合者，涂抗生素软 膏，生理盐水湿纱布覆盖。 9.防止便秘：每天食用香蕉，蜂蜜等粗纤维食物。3日未解 大便，服用麻仁，或用开塞露。 10.皮肤护理：保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，卧气 垫床，预防压疮和肺部感染。
相关知识
髓母细胞瘤其高度恶性表现在三个方面：
①生长极其迅速； ②手术不易全部切除； ③肿瘤细胞有沿脑脊液产生播散性种植的倾向。 主要发生于14岁以下的儿童，少数见于20岁以上者。 男女别比为2:1。在儿童几乎均位于小脑蚓部，突入第 四脑室，甚至充满小脑延髓池。偶见于小脑半球。在 成人亦多见于小脑，偶见于大脑半球。
术前护理措施
• 2、营养护理：
• （1）对不能进食或呕吐患者遵医嘱给予静脉补充营养。 • （2）给予高蛋白、高热量、高维生素低盐，低脂易消化 食物。
• 3、协助做好术前各项辅助检查。 • 4、指导患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法。 • 5、严密观察病情：神志、瞳孔、生命体征、颅内压增
高的表现，遵医嘱给予低流量吸氧，遵医嘱应用脱水剂 （25%甘露醇）。
脑脊液检查
辅 助 检 查
除压力增高外，蛋白量及白细胞数可增多。容易查 见瘤细胞。但是检出瘤细胞者不一定有转移发生， 只是提示放射治疗的必要性。
CT扫描
可见肿瘤呈均匀一致的高或等密度病灶，增强呈均 匀一致强化，可见钙化，病灶周围可有环形低密度 水肿带，第四脑室受压移位，常有更阻性脑积水。
MRI检查
肿瘤呈T1像成低信号或等信号，矢状位可清晰显示肿 瘤与脑干的关系。
入院情况：患者因“头晕、视物模糊1月”于 2014年3 月11日 15:11入院。 入院查体：T36.8℃，P76次/分，R20次/分， BP108/70mmHg。患者神清、语晰、对答切题、查体合 作。双侧瞳孔等大形圆，直径约0.3cm，对光反射灵 敏，双眼球各方向运动自如、协调。粗测双侧视力、 视野正常。四肢感觉对称，无减退。四肢肌力、肌张 力正常。指鼻试验阴性，Romberg征（闭目难立征）阳 性。生理反射存在，双侧病理征未引出。
术后护理措施
• 1.体位：全麻未醒，去枕平卧，头偏向一侧；清醒后当日， 垫软枕，保持头、枕、肩在同一水平线上（轴线翻身）。 术后1~5日，血压平稳，抬高床头15°~30°，减轻脑水 肿。
• 2.病情观察：持续心电监护，spo2监测，严密观察生命体 征、意识、瞳孔、肢体活动情况，有无小脑功能受损的表 现。 • 3.保持呼吸道通畅：持续低流量吸氧,吸痰prn，保持气道 通畅。
鉴别诊断
第四脑室室管膜瘤 此病起源于第四脑室的室管膜，早期 因刺激第四脑室底而引起呕吐。病程较 髓母细胞瘤长，小脑的实质性损害不如 髓母细胞瘤严重，部分病例甚至无明显 的小脑体征。
治疗原则
• 降低颅内压
切除肿瘤 降低颅内压的根本办法是
• 手术
• 放疗 • 化疗
手术是治疗颅内肿瘤最直接、 最有效的方法
病史介绍
辅助检查：2014.3.10于“宜宾市第四人民医 院”行头颅MRI示：小脑蚓部软组织占位肿 块伴囊变坏死，考虑肿瘤性病变,髓母细胞 瘤可能性大，伴梗阻性脑积水。
既往史：既往体健 入院诊断：1、小脑蚓部占位(髓母细胞瘤) 2、梗阻性脑积水
诊疗经过
• 患者入院后予对症处理，于2014年3月20日在全麻下 行“第四脑室、小脑蚓部占位切除术”，术毕转入ICU。入 ICU后予以呼吸机支持呼吸、脱水降颅压、祛痰、抑酸护胃、 抗感染对症支持等治疗。患者于3月21日17:50突发出现意 识障碍，呼之不应，并伴双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔 0.35cm，右侧瞳孔0.25cm，对光反射均消失，自主呼吸差， 心率140次/分，BP167/96mmHg，考虑可能为颅内出血增多及 脑积水增加，于3月21日在全麻下行“第四脑室血肿清除、 去骨瓣减压，右侧侧脑室穿刺外引流术”，手术顺利，术 后继续在ICU监护治疗，并予以激素、输血等处理。 3月29 脑脊液培养回示：鲍曼不动杆菌；使用药敏的“头胞哌酮 舒巴坦及去甲万古霉素”抗感染。小脑肿瘤病检示：小脑 髓母细胞瘤。
术前护理措施
• 1、心理护理
• （1）做好入院宣教，使患者尽快熟悉环境，进入患者角 色。 • （2）提供安静的环境，减少恶性刺激。 • （3）多介绍一些恢复较好的类似病例，也可以让术后恢 复期的病友与其交流，增强其战胜疾病的信心。 • （4）经常与患者交流，态度和蔼，亲切热情为其服务， 尽量满足其合理要求。 • （5）介绍疾病相关知识，在各种检查、治疗前向患者详 细介绍目的及如何配合，并详细 介绍术前、术后注意事 项，消除对手术及预后的焦虑，恐惧。
临床表现
肿瘤高度恶性，生长快，病程短，自发病 至就诊平均在4个月左右，最短的10天，最 长的1年左右 。主要表现为： 颅内压增高症状 小脑症状
临床表现
颅内压增高
小脑损伤征 其他症状
头痛 呕吐 视乳头水肿
复视 面瘫 锥体束征 呛咳 小脑危象
转移症状
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颅内压增高症状：
由于肿瘤易阻塞第四 脑室产生脑积水及颅内压 增高，出现头痛、呕吐、 视乳头水肿等症状和体征。 在幼儿可至头颅增大，扣 之有破罐声。 晚期可出现强直性发作及 枕骨大孔疝。
11.基础护理：做好口腔护理，会阴及尿管护理、定时翻
身、雾化吸入、患者清洁等工作。
12.并发症的预防和护理：
①颅内出血：是脑手术后最危险的并发症。多发生在术后1 到2天，表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝的征象。怀 疑有出血立即通知医生，必要时进行急诊手术止血。 ②颅内感染：切口感染及肺部感染。遵医嘱使用抗生素，预 防管道感染。
头痛
视乳头水肿
小脑症状及颅神经症状
• 肿瘤主要破坏小脑蚓部，表现为身体平衡障 碍，走路及站立不稳，有肢体共济运动障碍。眼 球震颤也是小脑体征，是眼肌共济失调的表现。 亦常有上肢拿物不准，并有眼球震颤，肌张力降 低及腱反射减弱等共济失调体征（56%）。 累及脑干者可有后组颅神经症状及长传导束征。 有的有复视（34%）、视力减退（27%）、外展 神经麻痹（47%）、面瘫等，亦可有强迫头位及 颈部抵抗。
健康指导
疾病知识指导 向患者家属讲解髓母细胞瘤的基本知识，
使其理解本病预后较差，但只要坚持积极治疗，消除
或避免加重病情的各种因素可以延缓病情进展，提高 生存质量。指导家属护理患者，使患者保持积极的情 绪状态。
康复指导 吞咽功能康复、语言康复和肢体康复都需要
较长的时间，应鼓励患者及家属树立信心，克服急于
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转移症状
肿瘤的转移症状为本病的一个重要特 点,髓母细胞瘤的瘤细胞可以脱落，并且可 通过脑脊液循环沿蛛网膜下腔产生播散性 种植。常见的部位是脊髓，尤其是马尾部， 更有极少数可通过血行转移到身体的其他 部位（远隔转移）。转移多数发生在术后8 个月到术后6年，但多数出现在术后1年之 内。髓母细胞瘤易复发。复发多在术后 6~9个月内，最长可达10年。复发多在原 病灶处，可单发或多发。
求成心理，循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常 和康复治疗师沟通，以便及时调整训练方法。
预 后
• 术后平均生存0.9年，成人的预后较儿童为好。随着近年来 临床医学和基础研究的不断发展，随母细胞瘤病人的预后 得到不断改善。目前多数统计5年存活率均在30%以上， 最高统计达80%。个别的可生存达十年以上。髓母细胞瘤 患者预后与多种因素有关。 • 术后放疗是延长生存期的重要手段，辅助化疗也有一定作 用。此外患者年龄与预后也有密切关系，多数文献指出较 大年龄的儿童及成人髓母细胞瘤患者的预后较好。应注意 的是复发和有转移病例，其预后大大低于第一次治疗，即 使用放疗和化疗，也不会获得满意的疗效。 • 综上所述，影响预后的因素是多方面的。无疑，彻底切除 病灶，术后辅以足够剂量的放疗，有条件配合化疗等综合 治疗措施，可能会大大延长髓母细胞瘤患者的生存期和改 善病人的生活质量。
护理问题
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1.恐惧焦虑：与家长担心预后相关。 2.舒适的改变：与头痛、恶心、呕吐有关。 3.有营养失调：低于机体需要量的危险。 4.清理呼吸道无效：与意识障碍、延髓肿瘤、颅 内肿瘤手术有关。 5.有体温异常的危险：与感染、术后吸收热、有 关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床， 嗜睡，局部组织持续受压有关。 8.潜在并发症：出血、感染、脑疝、引流管不畅。
• 目前诊断： 1、小脑蚓部髓母细胞瘤； 2、颅内感染； 3、脑积水； 4、肺部感染。 • 诊疗计划： 1、吸氧、心电监护； 2、予以抗感染、神经营养、缓解脑血管痉挛等 治疗，密切观察患者意识、瞳孔等病情变化； 3、加强饮食喂养及翻身、拍背护理。
相关知识
髓母细胞瘤是中枢神经系统恶性程度最
高的神经上皮性肿瘤之一，绝大多数见于儿童， 多发于小脑蚓部。髓母细胞是一种很原始的无 极细胞。在人胚胎中仅见于后髓帆，这点与ຫໍສະໝຸດ Baidu 母细胞瘤好发于小脑下蚓部相符合。髓母细胞 瘤是颅内恶性程度最高的胶质瘤。
术后护理措施
③高热：每4小时测体温1次，把体温控制在38℃以下，如患 者体温超过38C，应采取积极有效的降温措施，如大动脉 处用酒精擦浴、使用冰毯冰帽控温，必要时也可口服退热 药物。 ④应激性溃疡：脑出血可诱发急性胃肠粘膜病变，术后出现 咖啡色胃内容物，伴呃逆腹胀，黑便等情况，应立即报告 医生，遵医嘱给予禁食，肠胃减压，使用制酸及胃粘膜保 护药物：泮托拉唑，西咪替丁，并注意观察胃液颜色，性 质。
13.心理护理：给予心理支持，使病人及家属能够面对现 实，帮助家属学会对病人的照顾。
护理评价
• • • • • • 1.病人头痛、切口疼痛是否减轻。 2.呼吸道吸否通畅，有无缺氧表现。 3.日常需求是否得到满足。 4.是否获得适当的营养，体液平衡是否得到维持。 5.心理状况是否稳定，是否配合治疗和护理。 6.是否出现并发症，若发生是否被及时发现和处 理。