特殊疾病申请表
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人员类 在职、退休 型 联系电 话 其它特殊疾病
鉴定组 审核意 见及建 议
专家签名： 年 月 日 复查 结果 (复查医院盖章) 年 月 日
凉州区城镇职工基本医疗保险 特殊疾病门诊医疗费补助申请表
姓 名 身份证号 工作单位（社区） 医保编码 申报病种 常居住地 （主要填写特殊疾病主要临床指症和病史） 申请人 意见 申请人签字： （主要填写申请人的基本情况及初步审查意见） 单位 (社区) 意见 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 年 月 日 性 年 别 龄 一寸彩照
区社保 局审核 意见
（盖章） 年 月 日
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