护理查房模板

初步诊断来自百度文库
1、蛛网膜下腔出血 2、高血压病3级，极高危组
医嘱治疗
①止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；②、脱水： 甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依达拉奉； ④、护胃：奥美拉唑；⑤、抗血管痉挛、控制血压： 尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床边心电监护，病危通 知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。 血压平稳后给予行腰椎穿刺检查，监测颅内压情况， 根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，如无特殊可 给予脑脊液置换。6-3 17：30腰椎穿刺术有红色血性 脑脊液流出，压力大于330mmH2o患者颅内压增高明 显，不适脑脊液置换术，给予加用呋噻米及人血白蛋 白加强脱水降颅内压治疗。6-3 23：30 开始反复发热， T37.5℃，给予加用克林霉素磷酸酯抗感染治疗。
现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受， 体温波动在36-39.4℃之间，颈强，克氏、 布氏征均阳性，四肢肌力、肌张力正常， 食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便 正常，大便干结，必要时给予开塞露应 用，应用后能自行排便
辅助检查
CT显示蛛网膜下腔内高密度影
护理问题与诊断
P1：疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激 脑膜或继发性脑血管痉挛有关 P2：潜在并发症：再出血、脑疝 P3：恐惧 与剧烈头痛有关 P4：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 有关
辅助检查
头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1 椎间盘轻度中央型突出，腰椎骨质增生。 血常规示：WBC 12.74×109/L，RBC 4.49×1012/L， NEU 11.5 ×109/L， NEU%90.31%。 血检四项：乙肝抗原（++），余为阴性。 脑脊液常规+生化：血性，蛋白 5647mg/L， 糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。 肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝血 四项等未见明显异常。
什么是蛛网膜下腔出血 ？
蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓
表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流 入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外， 危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜 下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之 为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出 血约占急性脑卒中的%，占出血性脑卒中的%。
入院时：查体：T36.3℃，P 61次/分， R20次/分，左侧肱动脉Bp174 /103 mmHg，右侧肱动脉Bp206 /116 mmHg， 急性痛苦面容，。
神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆等 大，直径3mm，对光反射灵敏，颈抵抗， 克氏征阳性，余神经检查未见异常；
既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史， 吸烟约每天一包，饮酒约每天4两白酒。
相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑
P1：疼痛：头痛
膜或继发性脑血管痉挛有关
预期结果：病人头痛缓解。 护理措施： 1． 绝对卧床：患者应住院 治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可 能引起血压或颅内压增高的原因，如用力 排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2． 镇静止痛：头痛、烦躁 不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药 物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。
P1：疼痛：头痛
3.防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同 10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注 意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次 /日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升 压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术 后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液， 10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液 5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。
P1：疼痛：头痛
4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预 后，以消除病人的疑虑。 效果评价： 病人头痛得到缓解。
P2:潜在并发症
相关因素：再出血、脑疝 预期结果：防止SAH。 护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高 床头15-30度避免搬动，或过早离床活动， 保持环境安静，严格限制探视。 3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持 大便通畅。 4.保持乐观情绪，避免精神刺激。 效果评价：病人SAH出血得到控制无脑疝 形成.
护理查房
蛛网膜下腔出血
基本资料：
患者男性，56岁，因晨起突发剧烈 头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧烈 O 头痛、呕吐。测T：36.8 C, P:112次/ 分，R：20次/分， BP：180/110mmHg。
基本资料
患者卢有群，男，45 岁，因“突发头痛、 腰痛伴呕吐约10小时”于2011年6月3日 下午14：50分非急诊轮椅推送入院。
P3:恐惧
相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、 担心预后效果有关 预期结果：病人了解引起SAH的相关知 识，并能采取相关措施。 护理措施：1. 向病人讲解本病的相关知识， 安慰患者及家人。 效果评价：病人能复诉主要事项，能积极 配合治疗护理。
P4：有皮肤完整性受损的危 险
相关因素:与长期卧床有关 护理措施：保持皮肤清洁干燥，及时更换 衣服、床单，定时翻身。 效果评价：患者无压疮形成。