脑卒中的防治 pbl

缺血性脑卒中急性期的治疗
1.溶栓治疗
（缺血性卒中发病<3～4.5 小时无禁忌证者考虑）
2.抗血小板聚集治疗
3.卒中单元
缺血性脑卒中急性期的治疗
4．抗凝治疗 5．降纤治疗 6．脑保护治疗 7. 其他：神经细胞营养剂 ,中医药治疗 8．外科治疗 9．一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。 10.康复治疗 11．预防性治疗
缺血性脑卒中约占全部脑血管病的 60%~80%
100 80 60 40 20 0
各 （ 型 每 卒 中 万发 人病 年情 ）况
脑卒中 颅内出血 蛛网膜下腔出血 未分类卒中
10
北京 上海 1991-2000年北京、上海初发卒中及其亚型的趋势
中国卒中杂志。2006；8：599-602.
血栓形成是脑卒中的主要病因
出血性脑卒中急性期的治疗
控制脑水肿，降低颅内压(ICP)： 控制高血压：控制脑水肿，降低颅内压(ICP)： 控制高血压：并发症的防治:①感染 ②应激性溃疡 ③抗利尿激素分泌异常 综合征 ④痫性发作 ⑤中枢性高热 ⑥下肢深静脉血栓形成
2.外科治疗
什么是二级预防？
早期发现
早期诊断 早期治疗
缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、
不健康饮食的调整建议
全面的健康食谱：
控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡
多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 食盐< 8g/d(高血压者<6g/d)
高血压是脑卒中最重要的危险因素
老年脑卒中的独立危险因素： 收缩压≥160mmHg，舒张压＞90mmHg
缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏 死或软化。
中风的前兆
在中风发生前的２周左右，中风发作有一些前兆: １．脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。 ２．说话困难或理解困难。 ３．不明原因的剧烈头痛，呈持续性。 ４．单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。 ５．行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协调能力差。
脑梗死相对危险度 增加
收缩压每上升10mmHg 舒张压每上升 5 mmHg
49% 46%
血压水平的定义和分类
类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
理想血压
正常血压 正常高值 1级高血压（轻度） 亚组：临界高血压 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）
<120
<130 130~139 140~159 140~149 160~179 ≥180
年龄每增加5岁，死亡率增加1倍
75%
53%
42%
25%
70岁以上 70岁以下
5%
44岁以下 45-64岁 》 =65岁
死亡患者年龄分布
首次发生卒中患者年龄分布
不良生活方式增加脑卒中风险
太油！ 太咸！
吸烟、酗酒
缺乏运动 不健康饮食
脑卒中发病率
吸烟、酗酒者的干预治疗建议
对于吸烟者： 强烈劝说患者及家属戒烟。 提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。
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出血性脑卒中急性期的治疗
原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。 1.内科治疗:
保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢 体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时后酌情安放胃管。 水电解质平衡和营养：
脑卒中的识别
症状突然发生
一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 吞咽困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐
脑卒中的院前处理
现场及救护车上的处理和急救：
收集信息 监测和维持生命体征 保持呼吸道通畅
昏迷患者应侧卧位
对症处理 尽可能采集血液标本 提前通知急诊室，做好准备及时抢救
缺血性脑卒中急性期的治疗
急性期的治疗原则
①超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，力争超早期溶栓治疗； ②针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗 ③要采取个体化治疗原则 ④整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功 能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发 症，采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗； ⑤对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低 病残及预防复发的目的。
对于酗酒者： 提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。 男性每日喝白酒<50ml（1两），啤酒<1瓶， 女性饮酒者量减半。
缺乏体育锻炼者的干预治疗建议
每天≥ 30分钟的适度体力活动
适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者 其他有氧代谢健身活动 制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和 适合于个人身体状况的锻炼方案
脑中风是指由于各种脑血管病变所引起的脑卒中。 脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能损害征象的 脑血管性临床事件，包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血 管疾病。
脑血管病变分类
根据神经功能缺失症状持续时间分： TIA（短暂性脑缺血发作）、脑卒中 根据病情严重程度分： 大卒中、小卒中、静息性卒中 根据病理分： 缺血性卒中（脑梗死含血栓形成性脑梗死和脑栓塞）、 出血性卒中（含脑出血和蛛网膜下腔出血）
专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言 语不畅，不能应答，可复述1-2字；肌力与感觉检查因患者难以理 解不能配合检查。肌张力（改良ashworth）屈肘肌2级，屈指肌2级， 下肢内收肌1+级；关节被动活动：右肩屈曲160度，其余未见异常。 Brunstrom分级（右上肢-手-右下肢）：III-II-II；坐位平衡3级，立 位平衡不能；右侧腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏 征（+）；ADL评分30分（大小便控制各10分，进食5分，修饰5 分）。 实验室以及器械检查：头颅MRI示左侧基底节区以及侧脑室出血。
<80
<85 85~89 90~99 90~94 100~109 ≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
WHO/ISH，中国高血压防治指南
早期治疗,以阻止或延缓病程的进展,预防复发
防止卒中复发是二级预防 的主要目的
神经功能障碍加重 卒中复发
死亡率明显增加
首次卒中后6个月内是卒中复发危险性 最高的阶段，所以在卒中首次发病后 必须尽早开展二级预防工作
脑卒中的危险因素
不可干预危险因素 年龄 性别 种族 家族遗传性 可干预危险因素 吸烟、酗酒 其他不良生活方式 高血压 心脏病
糖尿病
血脂异常
颈动脉狭窄
二级预防措施
首次卒中发病机制的正确评估
卒中后的血压管理 抗血小板治疗
抗凝治疗
其他心脏病的干预 颈动脉狭窄的干预 血脂与血糖的管理 健康宣教及行为危险因素的干预
脑卒中发病率随年龄增长而增加
随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加
阿司匹林是急性期 抗血小板治疗的基本用药
对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，初始剂量为150一 325 mg/d
溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24 h后使用阿司匹林，剂量为 100一300 mg/d
如阿司匹林使用有禁忌证或疗效欠佳，可考虑使用氯吡格雷、培达等
《缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识》
脑卒中的预兆与防治
教学的目标
1、熟悉脑卒中的危险因素 ； 2、掌握脑卒中常见临床表现及鉴别诊断； 3、掌握脑卒中病情评估及病程分期； 4、熟悉脑卒中常用药物（治疗药物使用方法及选择）； 5、掌握脑卒中的社区管理
案例
患者，男，54岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。 患者于2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利， 当即有呕心呕吐，二便失禁，于当地医院急查头颅CT示“脑出血”，出 血量约38ml，测血压180/130mmhg，于急诊行“去颅瓣减压术”。术后 患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余 日后转南京紫金医院行高压氧治疗，二十余日后患者神志渐清，但遗留右 侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽， 无头晕头痛，饮食睡眠尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压 氏达5mg，尼群地平10mg，血压控制在140/90mmHg；有“饮酒史”二 十余年。查体：T36.5℃ P72次/分 R19次/分 BP120/80mmHg，发育正常， 营养中等，神清，精神可，轮椅推入病房。
脑血管病发病率100~300/10万, 患病率500~~740/10万，死亡率 50~100/10万，是人类疾病的三大死亡原因之一。
发病率男：女约为（1.3~1.7）：1。
发病率、患病率、死亡率45多以上明显增多，脑卒中的发病与环境 因素、饮食习惯、气候等有关。
脑卒中是脑血管病最主要的类型

脑卒中病人的治疗原则：


（一）急性期治疗
1.缺血性脑血管疾病 （1）病因治疗：调整血压、提高脑灌注压、纠正心律失常、纠正血液成分异常。 急性期血压应控制在比平时高，在发病3天内不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）以内，多维持在发病前稍高的水平，3天后高血压按一般治疗原则处 理。 （2）抗血小板聚集和抗凝治疗。 （3）防治脑水肿。 （4）早期溶栓：最好时机是发病后6小时内采用溶栓治疗，可使血管再通，缩小病灶。临床常用尿激酶溶栓。 （5）重症治疗：绝对卧床、保持呼吸道通畅、持续吸氧、持续监测生命体征血氧饱和度等。 （6）维持生命功能，防止并发症：病情稳定后及早进行康复治疗，促进神经功能的恢复。
2.出血性脑血管疾病 （1）卧床休息、减少震动：血压高时采取头高脚低位；血压低时采取头低脚高位。保持呼吸道通畅、头偏向一侧，严密观察生命体征变化。 （2）降低颅内压：常用20%甘露醇250ml快速静滴，每日3～4次。注意心肾功能，并适量补钠、钾以防电解质紊乱。 （3）调整血压：一般不用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，血压过高超过220/120mmHg时，适量用温和降压药控制血压。 （4）外科手术治疗医`学教育网搜集整理。 （5）防止再出血。 （二）恢复期治疗 1.稳定生命体征、控制疾病的症状、减少并发症发生。 2.及早康复训练，恢复神经系统功能。
【案例讨论问题】：
一、此案例的诊断及诊断依据？ 二、此案例的鉴别诊断 ？ 三、此案例的还需进一步做那些检查？ 四、此案例的治疗原则？
总结
初步诊断：1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2高血压病III级（极高 危）。 诊断依据：1、主诉右侧肢体活动不利九月余 2、查体：Brunstrom分级：III-II-II；3、 实验室以及器械检查。 鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史，起病急，头颅CT可鉴别 进一步检查：1、血管病变检查：颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血 管成像;(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等; 2、实验室及影像 检查：血糖、血脂肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数，包括血 小板计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间 (APTT);氧饱和度;胸部X线检查; 3、动脉血气分析(若怀疑缺氧)、腰穿(怀疑蛛网膜 下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作)等检 查项目在必要的时候也可选择。
中风的前兆
6、哈欠不断——如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能 是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现 7、精神改变——如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一 反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退 8、流鼻血——中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可 能会发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中 风的机会。