★急腹症临床诊断思维及程序经典★

表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别 临床表现 起病 先驱症状 腹痛 急骤 一般无 由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫 外科 不定 有 由重到轻、间歇发作、 含糊而固定 内科
全身中毒反应
腹膜 压痛 刺激 反跳痛 征 肌紧张 其他部位体征
后于腹痛出现
＋ ＋ ＋ 无
先于腹痛出现
± － ± 片断、减轻或消失 常有
腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史


腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感……
急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查
“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首
诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。

肛 殖 量 穿
直肠、子宫直肠陷窝 阴道（宫体、宫颈、附件） 肝/脾/腹围 腹腔穿刺/腹腔灌洗

急腹症的诊断—— （三）辅助检查



是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太 多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变
急腹症的临床诊断思维及程序
(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ——妇科疾病


卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。 异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。
腹部病变产生的三类腹痛


内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Head’s zones）， 定 位较准确。
脊髓后角 Α-δ纤维 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛

何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序
一、急腹症定义


急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）
急腹症的临床诊断思维及程序
(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ——（内科）变态反应性疾病
Байду номын сангаас
过敏性紫癜（腹型）
儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛—亨诺(Henoch） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。
腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔

壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确， 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔„„）。
表1 腹痛定位一般规律
胚胎原始肠管
前肠
成人结构
远端食管、胃 十二指肠、肝 胆、胰 小肠、阑尾、 右半结肠 左半结肠、乙 状结肠、直肠
脊髓节段
腹痛定位
T5、T6~T8、 上腹部、剑突 T9 与脐孔之间
中肠
T8、T11~L1
脐周
后肠
T11~L1
小腹部，脐孔 与耻骨之间
表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位 内脏器官 胃、十二指肠 胆囊 胰腺 子宫、附件 膀胱 输尿管、肾盂 睾丸 心脏 感应(牵涉、放射痛) 背部 肩胛间区、右肩、右肩胛下角 背部 腹股沟、大腿内侧 腹股沟 腹股沟、阴唇、阴囊 脐部 肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下
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(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）肺、心血管疾病


肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射 到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、 呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道 症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心 率、心电图变化。


内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者
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(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ——妇科疾病


急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、 压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~30岁育 龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。


外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别


内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身 中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征
急腹症的诊断—— （一）病史

腹痛性质（“定性”）
可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性 质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。
持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）
急腹症的诊断—— （一）病史
急腹症临床诊断思维及程序
Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen
普外二科 韩 杰
急性腹痛诊治过程中面临的困惑：


起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科 疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费

风湿性腹痛……
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(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病

白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠 炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。

急性溶血、白血病……
（二）体格检查

体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况
一般情况（T、P、R、BP ……）
第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血…） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。
急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查


视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张） / 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股 沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟
急性腹痛临床分类
炎症性 穿孔性

腹部病变
梗阻性
内脏破裂 缺血性

腹外病变
内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
（一）病史

C纤维


内脏痛与躯体痛差别 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。
Α-δ纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）

Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、 牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”——《外科学》 第6版 “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树 东 主编

二、对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血