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年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
氯化聚乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12953-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
建筑室内用腻子
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
塑性体改性沥青防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18243-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
弃样
检测项目及具体工程部位：
尺寸规格、外观质量、强度等级、密度等级（另加3块）、吸水率和相对含水率
规格型号
HRB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB1499.2-2007
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
60t
4
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
月牙肋、无锈蚀、无裂纹
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
弯曲源自文库能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
聚氯乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12952-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
轻集料混凝土小型空心砌块
规格型号
MU
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB/T15299-2002
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万块
5块
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JG/T3049-1998
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10t
2kg
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、凝胶状、无杂质
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
容器中状态、施工性、干燥时间（表干）
其它约定：/
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧光圆钢筋
规格型号
HPB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB1499.1-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
颗粒级配、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、压碎指标值、针片状颗粒含量
其它约定：/
委托人
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
垫层
样品名称
普通混凝土用石
规格型号
16-31.5mm
生产单位
胶州山子
注册商标
/
检测类别
见证送样
出厂批号
/
检测依据
JGJ52-2006
出厂日期
/
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
现场
400m3
80kg
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
洁净，颗粒状
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
普通硅酸盐水泥
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB175-2007
出厂日期
必填
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
200t
20kg
必填
必填
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
灰黑色、粉末状无杂质、结块
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
60t
4根
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
表面均匀、无锈蚀、无裂纹
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧带肋钢筋
10000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
建筑外墙用腻子
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JG/T157-2009
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
2t
2kg
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
样品处置
要求
留样三个月后弃样
检测项目及具体工程部位：
细度(比表面积法)、凝结时间、安定性、强度
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
高分子防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18173.1-2006
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
5000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、凝胶状、无杂质
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
容器中状态、施工性、干燥时间（表干）、初期干燥抗裂性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18242-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
断裂拉伸强度、扯断伸长率、撕裂强度、低温弯折性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
氯化聚乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12953-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
建筑室内用腻子
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
塑性体改性沥青防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18243-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
弃样
检测项目及具体工程部位：
尺寸规格、外观质量、强度等级、密度等级（另加3块）、吸水率和相对含水率
规格型号
HRB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB1499.2-2007
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
60t
4
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
月牙肋、无锈蚀、无裂纹
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
弯曲源自文库能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
聚氯乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12952-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
轻集料混凝土小型空心砌块
规格型号
MU
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB/T15299-2002
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万块
5块
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JG/T3049-1998
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10t
2kg
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、凝胶状、无杂质
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
容器中状态、施工性、干燥时间（表干）
其它约定：/
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧光圆钢筋
规格型号
HPB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB1499.1-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
颗粒级配、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、压碎指标值、针片状颗粒含量
其它约定：/
委托人
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
垫层
样品名称
普通混凝土用石
规格型号
16-31.5mm
生产单位
胶州山子
注册商标
/
检测类别
见证送样
出厂批号
/
检测依据
JGJ52-2006
出厂日期
/
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
现场
400m3
80kg
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
洁净，颗粒状
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
普通硅酸盐水泥
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB175-2007
出厂日期
必填
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
200t
20kg
必填
必填
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
灰黑色、粉末状无杂质、结块
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
60t
4根
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
表面均匀、无锈蚀、无裂纹
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧带肋钢筋
10000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
建筑外墙用腻子
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JG/T157-2009
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
2t
2kg
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
样品处置
要求
留样三个月后弃样
检测项目及具体工程部位：
细度(比表面积法)、凝结时间、安定性、强度
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
高分子防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18173.1-2006
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
5000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、凝胶状、无杂质
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
容器中状态、施工性、干燥时间（表干）、初期干燥抗裂性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18242-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品(材料)检测委托书
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
断裂拉伸强度、扯断伸长率、撕裂强度、低温弯折性、不透水性
其它约定：/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；