水污染源溯源-工业企业调查表
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污水处理厂设计规模吨/日，处理工艺，目前实际处理污水量吨/日
受纳水体名称
□排放方式3：污水未处理，直接排放
受纳水体名称
污染物排放浓度
（毫克/升）
COD： 氨氮： 总磷：
其他（请注明）：
污染物排放量
（千克/年）
COD： 氨氮： 总磷：
其他（请注明）：
填表人
联系电话
审核人
联系电话
填表日期
年 月 日
2
工业企业名称
所属行业
职工人数（人）
地理位置
乡/镇/街道街/道/路、村号
新鲜水用量（吨/年）
污水排放量（吨/年）
排放规律
□连续□间歇
厂界排污Байду номын сангаас位置
东经：〬 ʹ ʺ北纬：〬ʹʺ
厂界外排放方式
□管道□明渠（沟）□暗涵
污水排放及处理情况
□排放方式1：污水排入城镇集中污水处理厂进行处理，
污水处理厂名称
□排放方式2：污水经自建污水处理站处理后排入环境，
受纳水体名称
□排放方式3：污水未处理，直接排放
受纳水体名称
污染物排放浓度
（毫克/升）
COD： 氨氮： 总磷：
其他（请注明）：
污染物排放量
（千克/年）
COD： 氨氮： 总磷：
其他（请注明）：
填表人
联系电话
审核人
联系电话
填表日期
年 月 日
2
工业企业名称
所属行业
职工人数（人）
地理位置
乡/镇/街道街/道/路、村号
新鲜水用量（吨/年）
污水排放量（吨/年）
排放规律
□连续□间歇
厂界排污Байду номын сангаас位置
东经：〬 ʹ ʺ北纬：〬ʹʺ
厂界外排放方式
□管道□明渠（沟）□暗涵
污水排放及处理情况
□排放方式1：污水排入城镇集中污水处理厂进行处理，
污水处理厂名称
□排放方式2：污水经自建污水处理站处理后排入环境，