四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范

总则

为保证临床麻醉质量的持续改进，医院要强化麻醉质量管理，优化麻醉工作人员结构，完善麻醉科建制，配备麻醉及抢救设备仪器，健全麻醉工作规章制度、工作程序、操作规范、诊疗常规和质量标准，提高麻醉质量，确保麻醉安全。根据我省具体情况，特制定本规范。

一、医院的麻醉科应根据卫生部《关于将麻醉科改为临床科室的通知》的要求进行设置。二级以上的综合医院必须有独立的麻醉科建制。

二、各级医疗机构应根据医院特点及所承担的医疗、教学、科研工作配备麻醉科工作人员。二级综合医院麻醉科应有主治医师职称以上的麻醉医师主持工作，三级综合医院麻醉科应有副主任医师职称以上的麻醉医师主持工作。临床麻醉由麻醉医师负责。严禁一名麻醉医师同时独立进行二台或二台以上麻醉。

三、麻醉医师在医疗活动中必须遵守医疗卫生管理法律法规、诊疗技术规范，恪守职业道德，努力学习专业知识，不断更新知识，在临床麻醉中不断提高麻醉质量和病员对麻醉的满意度。麻醉医师必须获得国家执业医师资格，并经过专业培训。

四、麻醉科必须配有足够的且与该科业务相适应的麻醉、监护与急救设备，以满足麻醉和急救工作的要求。

五、凡在医疗机构内施行麻醉的场所，应具备供氧、监护仪、人工通气装置、吸引器等设施，配有急救药品和器械，确保病人安全。

六、施行麻醉前麻醉医师应访视病人，拟定麻醉方案，并向病员说明拟施麻醉方式等需告知的内容，征得其同意并签署麻醉知情同意书。麻醉医师应遵守麻醉操作和管理常规，确保麻醉安全，术后麻醉医师应及时访视病人，并做好记录。门诊手术麻醉后病人是否离院应由手术医师和麻醉医师共同决定

七、本规范适用于二级以上(含二级)综合医院和外科性质的二级以上专科医院。

其他医疗机构参照执行。

第一章麻醉科管理

第一节麻醉科的设置

一、二级以上综合医院应设置独立麻醉科，应设为独立二级学科一级临床科室。

二、麻醉科医护人员编制。具有手术室的医疗机构，手术台与麻醉医师比例为1：

1.5；医学院校附属医院、教学医院比例为1：

2.5。承担体外循环心脏手术等麻醉任务，还应酌情另加编制。开展疼痛治疗增加编制1~3人。

三级综合医院应开设疼痛门诊、麻醉后恢复室，恢复室床位与医师比例为3：1，床位与护士比例为2：1。二级综合医院根据实际情况设置麻醉恢复室。

医院根据情况适当配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工作。

三、麻醉医师必须获得国家执业医师资格，注册并经过专业培训，方可上岗。

四、麻醉科要建立良好的人才梯队，住院医师、主治医师、副主任医师或（和）主任医师的结构比例合理。二级综合医院应由具有主治医师以上（含主治医师）职称的医师担任麻醉科主任职务；三级综合医院应由具有副主任以上（含副主任医师）职称的医师担任麻醉科主任。

五、三级以上医院麻醉科应有两个或两个以上的专业组，如临床麻醉、重症监测治疗与复苏、麻醉与疼痛治疗等。三级甲等医院的临床麻醉应根据医院专科发展情况和科室人才专长，发展专科麻醉，如普外科麻醉、神经外科麻醉、心胸外科麻醉、产科麻醉、小儿麻醉等。

第二节仪器设备

一、麻醉设备

具有手术室的医疗机构，手术室内必须配备麻醉机（数量与手术台比例为1：1）、输液装置、麻醉记录台、听诊器、气管内插管全套器具（咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等）、氧治疗设施、通气道、吸引器、人工呼吸器等。

手术室外实施麻醉应同样具备麻醉和抢救的基本条件。

二、监护设备

1、多功能监护仪：任何实施麻醉场所必须具备。手术室内监护仪与手术台比例为

1：1。监护仪至少具有无创血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等基本参数。

2、心电除颤监护仪：每个手术单元必须配备一台，除颤仪应具有胸外、胸内除颤电极。

3、三级医院麻醉科应配备有创血流动力学监护仪、胶体渗透压测定仪、自体血液回收装置、神经定位肌松监测仪、呼气末二氧化碳监测仪、麻醉气体监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪、麻醉深度监测（脑电及诱发电位）和纤维支气管镜等。

二级综合医院至少配备一台神经定位肌松监测仪、胶体渗透压测定仪、呼气末二氧化碳监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪和纤维支气管镜等。根据医院情况可配备自体血液回收装置。

4、开展心脏直视手术及脏器移植手术的单位还应配备心排血量及体温监测。

三、其他设备

1、麻醉科应配备内回路消毒机，用于麻醉机内部回路的消毒，切断内部感染途径。

2、麻醉科应配备电子计算机，用于贮存资料、统计分析、科学研究及麻醉管理。

第三节基本设施

一、办公室和教室：麻醉科应设有办公室和教室，供科室业务活动、科主任及医师使用。

二、麻醉准备室和消毒室：提供麻醉用药、器械和用具的场所，进行麻醉前各项准备工作和麻醉后清理、消毒工作。其面积依医院规模而定。工作人员应有专用洗手消毒设施。

三、仪器室：用于存放备用的麻醉基本设备及仪器。

四、麻醉后恢复室：使病人安全度过麻醉恢复期，应配备多功能监护仪、麻醉机或呼吸机及急救器材。床位数根据医院情况和需要配置。

五、教学医院应设有麻醉研究室或麻醉实验室、资料室或资料图书柜等。

六、男、女值班室和总住院医师值班室。

七、储藏室：储存备用麻醉记录单和各种登记本和常用药品、用具的库房。

第四节技术标准

一、二级综合医院

1、腰麻、骶麻、硬膜外及臂丛神经阻滞麻醉。

2、静吸复合麻醉。

3、心肺复苏。

4、一般胸科手术的麻醉。

5、常见小儿手术的麻醉。

6、硬膜外麻醉后镇痛。

二、二级综合医院重点专科

除达到二级综合医院要求外，还应达到以下要求：

1、困难气管内插管技术、复合麻醉。

2、心、肺、脑复苏。

3、为外科各专业所进行的各种手术提供合适的麻醉。

4、急、重症病人的麻醉。

5、各种术后镇痛及病人自控镇痛。

三、三级综合医院

在二级综合医院标准基础上，还应开展：

1、心血管手术麻醉。

2、控制性降压麻醉。

3、具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能。

4、完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉。

5、完成各年龄组病人的麻醉。

6、能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉。

四、三级甲等医院及医学院附属医院

麻醉范围及要求标准除同三级一般综合医院外，还应达到以下要求：

1、设立麻醉重症加强监护室（专科ICU）、麻醉恢复（苏醒）室（PACU）。

2、麻醉门诊与疼痛治疗（包括癌症疼痛治疗）。

3、各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉。

4、具备开展器官移植资格的医院应具备满足器官移植需要的麻醉技术能力。

五、统计指标

1、麻醉死亡率≤0.02%。

2、甲级病案率≥90%（无丙级病案），缺麻醉记录单属丙级病案。

3、完成指令性任务100%。

4、急救物品完好率100%。

5、成份输血比例：三级医院≥85%，二级医院≥50%，。

第五节常备药品

麻醉科应常备下列各类药品：