中医病历书写规范讲解课件

2/9/2021
中医病历书写规范讲解
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• 病历的概念： • 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 • 2）文字、符号、图表、影像、切片 • 3）包括门（急）诊病历和住院病历 • 病历书写的概念： • 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动获得有关资料
• 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
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《入院记录》书写注意要点
• 一般项目： • 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职
业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、 入院时间、记录时间、供史者等信息 • 现住址：要求具体、详细 • 入院时间与记录时间：注意逻辑性
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《入院记录》书写注意要点
或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效 果。 • 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 • 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等。
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《入院记录》书写注意要点
• 既往史：
• 既往一般健康状况：
• 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要 器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。
法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授 权的负责人签名。
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入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1）入院记录 • 2）再次或多次入院记录 • 3）24小时内入出院记录 • 4）24小时内入院死亡记录
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入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1）一般项目 • 2）主诉 • 3）现病史 • 4）既往史 • 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6）体格检查 • 7）专科情况 • 8）辅助检查 • 9）初步诊断 • 10）医生签名
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• 病历书写文字要求：
• 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
• 病历书写中术语要求：
• 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
• 病历修改的要求：
• 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
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入院记录
• 24小时内入出院记录书写内容： • 1）一般项目（入院时间、出院时间） • 2）主诉 • 3）入院情况 • 4）入院诊断 • 5）诊疗经过 • 6）出院情况 • 7）出院诊断 • 8）出院医嘱 • 9）医师签名
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入院记录
• 24小时内入院死亡记录书写内容： • 1）一般项目（入院时间、死亡时间） • 2）主诉 • 3）入院情况 • 4）入院诊断 • 5）诊疗经过（抢救经过） • 6）死亡原因 • 7）死亡诊断 • 8）医师签名
其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
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中医病历书写规范讲解7• 日期和时间的书写要求： • 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; • 2）日期采用公历，时间采用24小时制； • 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 • 如：2010-03-09，14：25
• 能导出第一诊断
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《入院记录》书写注意要点
• 现病史： • 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 • 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、
程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 • 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 • 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 • 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院
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• 签署知情同意书的要求：
• 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如 手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；
• 2）患者本人； • 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理
人签名；
• 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； • 5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无
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• 病历书写的原则：
• 客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 病历书写墨水的要求：
• 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁 使用纯蓝墨水；
• 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔
• 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
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2002版
• 明确了病历和病历书写的概念 • 提出了病历书写的基本要求 • 明确了病历各部分的基本内容和书写要求
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2010版
• 2010年6月21日发布 • 2010年7月1日起实施 • 共5章39条
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2010版的特点
• 更加规范、细化 • 更注重医疗安全（特别是手术安全） • 充分尊重患者的知情同意权 • 对打印病历作出了规定
• 主 诉： • 主要症状（或体征）及持续时间 • 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 • 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉
字
• 要体现出症状+部位+时间 • 不能用诊断及实验室检查结果代替症状、体征。
若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检 查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10 天”。
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入院记录
• 再次或多次入院记录书写要点： • 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构
时书写
• 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持 续时间
• 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的 现病史
• 书写内容：同入院记录
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• 病历书写内容、审阅、修改及签名：
• 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人 员签名。
• 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据