中医病历书写规范PPT
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病历书写基本规范解读培训课件
第一章 基本要求
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺 ，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
本院规定： 试用期、规培医生可以书写病历； 进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病
《病历书写基本规范》解读
怀化市中医医院质控科
nc120
病历是医疗活动全过程的真实记录, 不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗 质量的优劣；反映医、技、护各环节管 理和诊治水平的高低；反映医疗机构及 其医务人员医疗行为的正误。
还是临床医、教、研工作不可或 缺的重要行为根据和宝贵文献资料。 更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈 判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决 等的重要书证和主要证据来源。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医 务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
SOAP病历(中医)的书写PPT参考课件
本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮 训（26个月）、基层实践（6个月）。
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2：病历和SOAP病历
5
2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
8
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
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3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
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SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
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2：病历和SOAP病历
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2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
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附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
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3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
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SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
中医病历书写基本规范
❖ 第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入 出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出 院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
❖ 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时 内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的 记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录 应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内 容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断 、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温 、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴 结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神 经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
❖ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历 应当符合病历保存的要求。
❖ 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写基本要求
❖ 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
❖ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（ 门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料等。
❖ 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时 内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的 记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录 应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内 容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断 、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温 、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴 结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神 经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
❖ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历 应当符合病历保存的要求。
❖ 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写基本要求
❖ 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
❖ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（ 门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料等。
中医病历书写基本规范 ppt
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第三条
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
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第四条
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
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第五条
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
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入院记录的要求及内容。
• （三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前 情况。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
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第二章
• 门（急）诊病历书写内容及要求
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第十二条
• 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历 首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等。
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后24小时内完成。
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第十九条
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年 龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入 院时间、记录时间、发病节气、病史陈述 者。
中医中西医病历书写基本要求
辅助检查；是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断；上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。 治疗处理意见；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗）
2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
主治医师：
住院医师签名：
格式举例:
科室:
XXXXXXXXX医院 24小时内入院死亡记录
住院号:
姓名： 性别： 年龄： 职业：
入院时间： 年 月 日 时 分；死亡时间 年 月 日 时 分；
主诉：
入院情况：
入院诊断： 诊疗经过(抢救经过)：
死亡原因： 死亡诊断： （参加抢救人员：）
现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量 要求，也是法规要求）
《中医病历书写基本规范》
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况
。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或
药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：《记录中出医生病地及历长书期居写留基地，本生规活范习惯》及有
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
主治医师：
住院医师签名：
格式举例:
科室:
XXXXXXXXX医院 24小时内入院死亡记录
住院号:
姓名： 性别： 年龄： 职业：
入院时间： 年 月 日 时 分；死亡时间 年 月 日 时 分；
主诉：
入院情况：
入院诊断： 诊疗经过(抢救经过)：
死亡原因： 死亡诊断： （参加抢救人员：）
现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量 要求，也是法规要求）
《中医病历书写基本规范》
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况
。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或
药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：《记录中出医生病地及历长书期居写留基地，本生规活范习惯》及有
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医病历书写培训讲座教学课件ppt
包括患者现在的整体状态、发病原 因、发病后采取的措施等。
既往史
包括患者的既往病史、家族病史、 个人习惯等。
复诊病历书写
记录现病史
提供诊疗经过
诊断意见
治疗方案
对患者再次详细记录当前病情及 变化情况。
记录患者之前的诊疗过程，包括 采取的治疗措施、效果等。
根据之前的病情和治疗情况，提 出复诊时的诊断意见。
05
中医病历在医疗管理中的作用与意义
中医病历在医疗决策中的作用
指导医生诊断和治疗
中医病历详细记录了患者的病史、症状、体征等信息， 为医生提供了全面的参考依据，有助于医生做出更为准 确的诊断和治疗方案。
评估治疗效果
中医病历记录了患者的病情变化和治疗效果，有助于医 生对患者的病情进行评估，及时调整治疗方案，提高治 疗效果。
促进医疗质量持续改进
中医病历的反馈和分析，能够发现诊疗过程中的不足和问题，持 续改进医疗质量。
中医病历在医学教育中的意义
提供教学素材
中医病历记录了患者的真实病情和诊疗过程，可以作为医学教育中的真实案例和素材，帮助学生深入了解临床医学知识和实 践经验。
提高医学生临床思维能力
通过学习中医病历，医学生可以了解和掌握临床诊断和治疗思路，提高临床思维能力和诊疗水平。
中医病历书写的基本要求
01
客观准确
中医病历书写要求客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不
得随意夸大或缩小病情。
02 03
文字简练
中医病历书写要求文字简练明了，条理清晰，重点突出。对于患者的 症状、体征、舌象、脉象等内容要详细记录，同时使用规范的医学术 语和中药名。
规范整洁
中医病历书写要求规范整洁，格式统一。医生要按照规定的格式和内 容进行书写，字迹清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
既往史
包括患者的既往病史、家族病史、 个人习惯等。
复诊病历书写
记录现病史
提供诊疗经过
诊断意见
治疗方案
对患者再次详细记录当前病情及 变化情况。
记录患者之前的诊疗过程，包括 采取的治疗措施、效果等。
根据之前的病情和治疗情况，提 出复诊时的诊断意见。
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中医病历在医疗管理中的作用与意义
中医病历在医疗决策中的作用
指导医生诊断和治疗
中医病历详细记录了患者的病史、症状、体征等信息， 为医生提供了全面的参考依据，有助于医生做出更为准 确的诊断和治疗方案。
评估治疗效果
中医病历记录了患者的病情变化和治疗效果，有助于医 生对患者的病情进行评估，及时调整治疗方案，提高治 疗效果。
促进医疗质量持续改进
中医病历的反馈和分析，能够发现诊疗过程中的不足和问题，持 续改进医疗质量。
中医病历在医学教育中的意义
提供教学素材
中医病历记录了患者的真实病情和诊疗过程，可以作为医学教育中的真实案例和素材，帮助学生深入了解临床医学知识和实 践经验。
提高医学生临床思维能力
通过学习中医病历，医学生可以了解和掌握临床诊断和治疗思路，提高临床思维能力和诊疗水平。
中医病历书写的基本要求
01
客观准确
中医病历书写要求客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不
得随意夸大或缩小病情。
02 03
文字简练
中医病历书写要求文字简练明了，条理清晰，重点突出。对于患者的 症状、体征、舌象、脉象等内容要详细记录，同时使用规范的医学术 语和中药名。
规范整洁
中医病历书写要求规范整洁，格式统一。医生要按照规定的格式和内 容进行书写，字迹清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
中医病历书写基本规范培训ppt课件
二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
SOAP病历(中医)的书写幻灯片课件
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尽量不将诊断性名词用于主诉。 体检中偶然发现的情况，要认真的询问了解病 史，发现一些患者自认为很寻常的异常情况。 如早期肿瘤的体重下降，高血压病的头痛自认 为是“感冒”，平时抽烟的人患了肺结核自认 为是“支气管炎”等。
4/15/2019
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3.1.2.2主诉中持续时间的描述
A:持续时间概括要全：主要指慢性疾病常反复发 作的病人。 例1：“心慌胸闷2小时”和“反复发作性心慌胸 闷5年, 又作2小时”， 例2：“咳、喘伴心慌、双下肢浮肿10天”和“反 复咳、喘20年, 复作伴心慌、下肢浮肿10天”。
4/15/2019
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3.1.1：主诉和对主诉的要求：
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。 尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
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3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。 如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。
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内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡 眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。 中西医病历都应体现以上内容。
中医病历应结合中医问诊进行描述。
尤其要重视危急重症的鉴别并体现在病历中。
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西医病历现病史要求的具体内容
现病史要围绕主诉展开。
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3.1.2.1：主诉中主症的写法：
主症的提炼
主症的特点描述（发病的原因、起病的形式、 主症的性质、主症的发作特点） 重要伴随症状的描述 特殊“主症”的表达
中医,中西医病历书写规范
等。 3.一般工程11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人〞应标出工种，建筑，煤碳等。
住院病历书写——入院记录
主诉
患者就诊时的主要病症、体征及持续时间。主诉的内容可分 为四种：
1、 与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有 关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。
2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、 便秘等。
错将首页HIV-Ab“阴性〞填写为“阳性〞、错 将血型“A〞型填写为“AB〞型等原那么性 错误。 4、缺上级医师签字
住院病历书写——首页补充说明1
急、危、重、疑难病的概念
急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明 确诊断和治疗的.。
开展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、
前驱病症、可能的病因诱因。主要病症特点及演变情况。伴
随病症。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗〔药物名称
剂量用法等〕使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时
发病，应分段记录。
注意：1、记录内容要求准确具体，防止流水帐式的记录。 具有鉴别诊断意义的阴性病症亦应列入。
中医、中西医结合病历书写标准
❖ 概论 ❖ 门急诊病历的书写 ❖ 住院记录的书写
概论——定义
医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符
号，图表，影像切片等资料的总和。中医
病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史 等。1953年卫生部召开医政会议正式定名 为病案。
概论——起源与开展：
1、始见于春秋战国时期?史记.扁鹊仓公列传?其中记载淳于意诊籍25例。 2、宋．许叔微所撰的?伤寒九十论?，可谓中医病案的第一本专著。 3、清．喻嘉言?寓意草?中载有议病式，所列工程较全，可谓中医病案书写
住院病历书写——入院记录
主诉
患者就诊时的主要病症、体征及持续时间。主诉的内容可分 为四种：
1、 与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有 关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。
2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、 便秘等。
错将首页HIV-Ab“阴性〞填写为“阳性〞、错 将血型“A〞型填写为“AB〞型等原那么性 错误。 4、缺上级医师签字
住院病历书写——首页补充说明1
急、危、重、疑难病的概念
急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明 确诊断和治疗的.。
开展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、
前驱病症、可能的病因诱因。主要病症特点及演变情况。伴
随病症。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗〔药物名称
剂量用法等〕使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时
发病，应分段记录。
注意：1、记录内容要求准确具体，防止流水帐式的记录。 具有鉴别诊断意义的阴性病症亦应列入。
中医、中西医结合病历书写标准
❖ 概论 ❖ 门急诊病历的书写 ❖ 住院记录的书写
概论——定义
医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符
号，图表，影像切片等资料的总和。中医
病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史 等。1953年卫生部召开医政会议正式定名 为病案。
概论——起源与开展：
1、始见于春秋战国时期?史记.扁鹊仓公列传?其中记载淳于意诊籍25例。 2、宋．许叔微所撰的?伤寒九十论?，可谓中医病案的第一本专著。 3、清．喻嘉言?寓意草?中载有议病式，所列工程较全，可谓中医病案书写
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入院记录
• 再次或多次入院记录书写要点： • 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写 • 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持 续时间 • 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的 现病史
• 书写内容：同入院记录
入院记录
• • • • • • • • • • 24小时内入出院记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名
病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求： 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁 使用纯蓝墨水； • 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔 • 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
• 病历书写文字要求： • 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。 • 病历书写中术语要求： • 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 • 病历修改的要求： • 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
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病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料 • 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
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入院记录
• • • • • 入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录
入院记录
• • • • • • • • • • • 入院记录的书写内容： 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名
《入院记录》书写注意要点
• 现病史： • 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 • 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 • 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 • 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 • 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院 或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效 果。 • 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 • 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等。
《入院记录》书写注意要点
• 个人史： • 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地 方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 • 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、 每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史， 有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的 内容不能漏掉。 • 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解 患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时 间和程度等。 • ★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容， 如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记 录饮酒量及饮酒期限。
《入院记录》书写注意要点
• 既往史：
• 既往一般健康状况： • 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要 器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。 • 传染病史： • 预防接种史： • 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医 院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤 时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 • 输血史：（增加项目） • 食物或药物过敏史：
《入院记录》书写注意要点
• • • • 主 诉： 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉 字 • 要体现出症状+部位+时间 • 不能用诊断及实验室检查结果代替症状、体征。 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检 查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10 天”。 • 能导出第一诊断
2002版
• 明确了病历和病历书写的概念 • 提出了病历书写的基本要求 • 明确了病历各部分的 • 2010年7月1日起实施 • 共5章39条
2010版的特点
• • • • 更加规范、细化 更注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权 对打印病历作出了规定
• 日期和时间的书写要求：
• 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; • 2）日期采用公历，时间采用24小时制；
• 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。
• 如：2010-03-09，14：25
• 签署知情同意书的要求：
• 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如 手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； • 2）患者本人； • 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理 人签名； • 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； • 5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无 法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授 权的负责人签名。
• 病历书写内容、审阅、修改及签名：
• 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人 员签名。 • 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改和签名，并注明修改日期。 • • 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
入院记录
• • • • • • • • • 24小时内入院死亡记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名
《入院记录》书写注意要点
• 一般项目： • 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职 业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、 入院时间、记录时间、供史者等信息 • 现住址：要求具体、详细 • 入院时间与记录时间：注意逻辑性