重症医学资质培训-重症病人的评价和认识
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14
呼吸急促
? 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 ? 必须高度注意
–无论何种程度
? 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
Circulation 循环
? 病因： ? 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，
心包填塞 ? 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 ? 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 ? 听：心脏杂音 ? 感觉：脉搏节律，奇脉等
病史 查体
检查
诊断
治疗
时间。。。。
耗时漫长，不适用于重症病人！
5
早期识别重症病人
? 致死性因素 ? 伴随情况 ? 基本疾病 ? 干预方法的影响
–利于判断? –掩盖病情?
6
不易识别的重症病人
? 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 ? 免疫抑制病人：炎症反应差 ? 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 ? 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
? 血气分析
– 动脉或者静脉
? 快速血乳酸 ? ScvO2 ? 血糖
? 血常规，生化 ? 胸片 ? 心电图 ? 微生物检查
18
代谢性酸中毒
是反映 危及生命状态的最重要指标
五 治疗
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 与上述步骤同时进行
? 按器官系统查体
– 呼吸系统 – 心血管系统 – 腹部及消化道 – 中枢神经肌肉系统 – 内分泌及凝血系统
12
Airway 气道
? 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统 异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等
? 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动， 三凹征，神志改变
? 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 ? 感觉：气流减少或没有
16
三 表格记录
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 基础生命体征
– 心率，心律 – 血压 – 呼吸频率，氧饱和度 – 清醒程度
? 病历记录
– 查体记录 – 诊断和鉴别诊断 – 病程记录
17
四 化验检查
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 建立方法
–临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 –收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic
回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标
? 评价指标
–AUROCC >0.8 –CAL拟合优度检验
25
ICU 常用评分系统
? 非特异性病情严重程度评分
–APACHE II –TISS –MODS –SOFA –LODS
– 确保气道通畅和氧和充足 – 建立静脉通道，输液 – 评价即时的复苏治疗反应
? 完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势
– 提供器官功能支持治疗
– 选择最适合的场所
– 取得相关专家的建议和 协助
20
病例
? 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后 3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
? 特定器官功能障碍评分
–Ranson –Ramsay
26
急性生理与慢性健康评分（APACHE）
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
7ຫໍສະໝຸດ Baidu
早期诊断及治疗
? 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 ? 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 ? 初步判断，发现危及生命情况
–即使病因不清楚
? 生命支持，为下一步检查治疗争取时间
8
第二部分：重症病人的评价
评价步骤
? 病史 ? 查体 ? 表格记录 ? 化验检查 ? 治疗
10
一 病史采集
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
13
Breathing 呼吸
? 中枢驱动力缺失 ：中枢神经系统障碍 ? 呼吸肌力下降 ：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 ? 肺部疾病：气胸，血胸， COPD，哮喘，肺水肿，
ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 ? 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，
三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 ? 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 ? 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等
? 查体:患者表现焦虑，体温 37.7?C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm ，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度 92% 。
? 记录:护理记录显示 ,2天正平衡3000ml ? 化验：血气分析， BE -6, 乳酸 5 ? 治疗: 无创通气，强心，利尿
4
传统的诊治流程
诊断之前开始 ? 详细的了解病史非常重要 ? 注重指标对治疗的反应
第三部分：ICU评分系统
评分系统的意义
? 量化，公平 ? 评价疾病严重程度 ? 评价不同单位之间的治疗效果 ? 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 ? 评价新药及新治疗措施的有效性 ? 质量控制，资源分配
24
评分系统模型的建立与评价
重症病人的评价和认识
课程目的
? 早期识别重症病人
–早期信号：症状与体征
? 早期干预的重要性 ? 病情严重性的评估与判断 ? 常用评分方法
–非特异性病情严重程度评分 –特定器官功能障碍评分 –重症评分系统的评价
2
第一部分：发现重症病人
3
病例
? 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后 3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
? 查体:患者表现焦虑，体温 37.7?C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm ，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度 92% 。
? 记录:护理记录显示 ,2天正平衡3000ml ? 化验：血气分析， BE -6, 乳酸 5 ? 治疗: 无创通气，强心，利尿
21
总结
? 早期识别是防止病情恶化的重点 ? 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 ? 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 ? 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确
? 主要特点
– 目击者、家属、医护 – 主要表现
? 更多细节信息
– 主诉 – 既往疾病，手术 – 住院过程 – 药物和过敏史 – 家族史 – 系统回顾
11
二 查体
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 望，听，触（ ABCs）
– 气道 – 呼吸和氧和 – 循环 – 神志
呼吸急促
? 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 ? 必须高度注意
–无论何种程度
? 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
Circulation 循环
? 病因： ? 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，
心包填塞 ? 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 ? 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 ? 听：心脏杂音 ? 感觉：脉搏节律，奇脉等
病史 查体
检查
诊断
治疗
时间。。。。
耗时漫长，不适用于重症病人！
5
早期识别重症病人
? 致死性因素 ? 伴随情况 ? 基本疾病 ? 干预方法的影响
–利于判断? –掩盖病情?
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不易识别的重症病人
? 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 ? 免疫抑制病人：炎症反应差 ? 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 ? 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
? 血气分析
– 动脉或者静脉
? 快速血乳酸 ? ScvO2 ? 血糖
? 血常规，生化 ? 胸片 ? 心电图 ? 微生物检查
18
代谢性酸中毒
是反映 危及生命状态的最重要指标
五 治疗
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 与上述步骤同时进行
? 按器官系统查体
– 呼吸系统 – 心血管系统 – 腹部及消化道 – 中枢神经肌肉系统 – 内分泌及凝血系统
12
Airway 气道
? 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统 异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等
? 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动， 三凹征，神志改变
? 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 ? 感觉：气流减少或没有
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三 表格记录
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 基础生命体征
– 心率，心律 – 血压 – 呼吸频率，氧饱和度 – 清醒程度
? 病历记录
– 查体记录 – 诊断和鉴别诊断 – 病程记录
17
四 化验检查
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 建立方法
–临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 –收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic
回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标
? 评价指标
–AUROCC >0.8 –CAL拟合优度检验
25
ICU 常用评分系统
? 非特异性病情严重程度评分
–APACHE II –TISS –MODS –SOFA –LODS
– 确保气道通畅和氧和充足 – 建立静脉通道，输液 – 评价即时的复苏治疗反应
? 完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势
– 提供器官功能支持治疗
– 选择最适合的场所
– 取得相关专家的建议和 协助
20
病例
? 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后 3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
? 特定器官功能障碍评分
–Ranson –Ramsay
26
急性生理与慢性健康评分（APACHE）
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
7ຫໍສະໝຸດ Baidu
早期诊断及治疗
? 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 ? 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 ? 初步判断，发现危及生命情况
–即使病因不清楚
? 生命支持，为下一步检查治疗争取时间
8
第二部分：重症病人的评价
评价步骤
? 病史 ? 查体 ? 表格记录 ? 化验检查 ? 治疗
10
一 病史采集
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
13
Breathing 呼吸
? 中枢驱动力缺失 ：中枢神经系统障碍 ? 呼吸肌力下降 ：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 ? 肺部疾病：气胸，血胸， COPD，哮喘，肺水肿，
ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 ? 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，
三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 ? 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 ? 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等
? 查体:患者表现焦虑，体温 37.7?C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm ，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度 92% 。
? 记录:护理记录显示 ,2天正平衡3000ml ? 化验：血气分析， BE -6, 乳酸 5 ? 治疗: 无创通气，强心，利尿
4
传统的诊治流程
诊断之前开始 ? 详细的了解病史非常重要 ? 注重指标对治疗的反应
第三部分：ICU评分系统
评分系统的意义
? 量化，公平 ? 评价疾病严重程度 ? 评价不同单位之间的治疗效果 ? 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 ? 评价新药及新治疗措施的有效性 ? 质量控制，资源分配
24
评分系统模型的建立与评价
重症病人的评价和认识
课程目的
? 早期识别重症病人
–早期信号：症状与体征
? 早期干预的重要性 ? 病情严重性的评估与判断 ? 常用评分方法
–非特异性病情严重程度评分 –特定器官功能障碍评分 –重症评分系统的评价
2
第一部分：发现重症病人
3
病例
? 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后 3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。
? 查体:患者表现焦虑，体温 37.7?C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm ，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min， 氧饱和度 92% 。
? 记录:护理记录显示 ,2天正平衡3000ml ? 化验：血气分析， BE -6, 乳酸 5 ? 治疗: 无创通气，强心，利尿
21
总结
? 早期识别是防止病情恶化的重点 ? 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 ? 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 ? 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确
? 主要特点
– 目击者、家属、医护 – 主要表现
? 更多细节信息
– 主诉 – 既往疾病，手术 – 住院过程 – 药物和过敏史 – 家族史 – 系统回顾
11
二 查体
? 第一阶段——第一分钟 ? 第二阶段——随后回顾 ? 什么是主要生理问题？ ? 什么是可能的病因？
? 望，听，触（ ABCs）
– 气道 – 呼吸和氧和 – 循环 – 神志