如何确切评价重症患者微循环状态
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
在应用输血、补液、血管活性药物、强 心药物等各种治疗手段以后，仍然未能抢 救存活的休克状态，在严重脓毒症中约占 20~30%,它是目前休克研究的主攻目标 之一。
不可逆性休克的研究规状
治疗后大循环（血压）和微循环（血流量）的 恢复出现分离现象（dissociation phenomenon）;
微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重 要因素;
压力回升以后流量未平行恢复，是由于阻力增大; 血流本身变化是引起阻力增加的主要因素.
重症休克大循环与微循环变化关系
MAP ( mmHg ) Percent change in flow
120
100
MAP --sc
* MAP-- mc
90
100
Flow-- sf s
*
80
Flow--mf ns
SDF 技术能实时观察休克时毛细血管密度变化和灌 注不均一性，直观地反映分布性休克的特点。
NIＲS 联合VOT 则可以评价组织氧合微循环的储备 能力，
组织CO2分压由3 个因素决定: 动脉血CO2含量; 局部血流灌注; 组织代谢; 在低血流量情况下，组织CO2增加，呈现“CO2
近红外光谱计术(NIRS)测定仪
严重脓毒症血流动力学特点
不可逆休克血流动力学特点
NIRS显示组织间SO2%
临床评价
StO2在预测MODS价值与碱缺失相近,StO2<75 预后不佳;
StO2可以做为是否需要输血或补充低血容量 休克的复苏指标;
在感染性休克时可能存在外周与内脏微循环 存在异质性,可能有误区.
微循环障碍的定义:
临床上在各种休克诱因的情况下出现下列异常:
非心肺疾患所致的低氧血症PaO2＜60mmHg或 PaO2/FiO2＜300；
急性神志改变，持续1小时以上； 置尿管监测尿量＜1ml/kg/h，1小时以上；
高乳酸血症（大于实验室高限值）。
不可逆性休克定义( irreversible shock)
脓毒症监测指标达到正常值,局部组织的缺 氧、低灌注仍可能存在.
新的视野:微循环与危重症.
Hernandez G, Bruhn A Ince C et al1 Microcirculation in Sepsis: New Perspectives . Current Vascular Pharmacology, 2013, 11, 161-169
淤积现象”. VenoPCO2-Arterial PCO2<7mmHg.
评价
P(v-a)CO2：可以较好地反映组织灌注及代谢 状态。 血流动力学稳定状态时，动、静脉血PCO2正常范围 为2-6mmHg之间。
组织灌注不足时，血流不足以将组织产生的CO，带走， 组织中CO2清除能力下降，产生CO2淤滞现象，导致 P(v-a)CO2升高.
Ththaannkkss !
组织血氧饱和度(StO2)
利用近红外光谱计术(NIRS)测定组织内的: 氧合血红蛋白(HBO2); 去氧合血红蛋白(HB); 组织血氧饱合度(StO2); 总血红蛋白(HBT); 绝对组织血白红蛋白指数(HBI)
临床上可对脑,肠系膜,肌肉微循环监测.
近红外线光谱成像 ( near-infrared spectroscopy ，NIRS)
血小板聚集 DIC
MMDS--对微循环障碍的新认识
Microcirculatory and Mitochondrial --------Distress Syndrome
微循环和线粒体窘迫综合征 内呼吸窘迫综合征???
休克时线粒体的主要变化
内膜上的通透转变孔(mitochondria permeability transition pore,MPTP)开放;
(BP) and microcirculation (flow) after treatment in IS
内毒素持久损伤内皮细胞
新西兰白兔腹主动脉内皮细胞免疫 组化染色 a.对照组：内皮细胞完整 b.脓毒症组：图示为单剂量LPS注 射后第5天的内皮细胞，多处内皮 细胞缺失. 第1天，10.2%呈现出内皮下空泡、
方案化的实施（EGDT）; ProCESS Investigators. . N Engl J Med，2014，370（18）：1683-1693
治疗的目标（血压）; High versus low blood-pressure target in patientsቤተ መጻሕፍቲ ባይዱwith septic shock N Engl J Med，2014， 370（17）：
细胞病性缺氧(cytopathichypoxia); 细胞凋亡加速; 休克2小时后，线粒体呼吸控制率已开始下降; 休克5小时线粒体呼吸控制率已下降32%; ATP合成能力下降。
微循环低灌注影响因素
灌注压 改变
内皮细胞 功能障碍
红细胞刚 性增加
微循环低灌 注
白细胞/ 血小板粘
附增加
内皮裸露、分离； 第5天，25.9%内皮细胞缺失； 第21天，内皮细胞完全缺失
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
病理生理学的变化
血小板聚集、血栓 形成; WBC 粘附 WBC填塞 RBC 团聚
病理生理学的变化
低流动状态
RBC聚集
血细胞比容↑ 表面电荷↓
纤维蛋白原↑
如何确切评-价重症患者微循环状态
杭州市第一人民医院 重症医学科 刘长文
2020/2/28
脓毒症监测指标
CO、血压、 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、 乳酸、 碱剩 全身氧输送（DO2）、
2020/2/28
尴尬的局面
大型研究说明，在感染性休克的血流动力学优化治 疗过程中，
*
70
80
** *
*
60
60
50
40
40
*
*
30
*
20
20
10
0
0
1min 20
40
60
1min 30
60
90
0 120
after bleeding
after reinfusion
Time ( min )
A dissociation phenomenon of recovery systemic circulation
血管闭塞试验 ( vascular occlusion test，VOT)
VOT 的原理:
当阻断上臂动脉使之短暂缺 血后，血流恢复的速度主要决 定于微脉管系统小动脉和毛细 血管的容量; 短暂阻断后再开放， 回血的上升支是内皮细胞反应 性和血液流变学的标志，可以 用来反映微脉管系统功能。
评价
SDF 都只能反映微循环实时灌注状态，而不能反映 组织氧合情况。
VOT）. 组织PCO2
舌下旁流暗场(SDF)微循环观察
总血管密度(total vessel density，TVD)、 灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)、 灌注血管比例(proportion of perfused
vessels，PPV)、 微血管流动指数(microvascular flow index，
纤维素 沉积
Alan E. Jones, et al.Crit Care Clin 25 (2009) 769–779
Techniques for monitoring regional perfusion
新的視野:微循环与脓毒症
舌下旁流暗场(SDF)微循环观察 组织血氧饱和度(StO2) 血管阻断试验（vascular occlusion test，
MFI)
SDF工作原理及成像
正常脓毒血症患者舌下微环
临床评价
舌下的微循环和人体器官内脏的微循环有非常明确和 很好的相关性。所以观察舌下的微循环就可以知道人 体内脏的微循环（微血管）的状况。
由于微循环的异质性，使用血管活性药物对各处微循 环的改变是否一致仍需进一步研究；
当机体腹腔压力高于10 mmHg 时，舌下黏膜的微循 环是否能够真正反映内脏微循环状态也还存在一定的 争议。
液体的种类（白蛋白）; 意大利ALBIOS 研究 N Engl Med 2014;370;1412-21 都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性 休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。
争论与质疑
部分学者认为研究并未达到复苏终止目标 或现代临床使用复苏终点指标并不能反映 严重脓毒症病理生理学变化.
不可逆性休克的研究规状
治疗后大循环（血压）和微循环（血流量）的 恢复出现分离现象（dissociation phenomenon）;
微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重 要因素;
压力回升以后流量未平行恢复，是由于阻力增大; 血流本身变化是引起阻力增加的主要因素.
重症休克大循环与微循环变化关系
MAP ( mmHg ) Percent change in flow
120
100
MAP --sc
* MAP-- mc
90
100
Flow-- sf s
*
80
Flow--mf ns
SDF 技术能实时观察休克时毛细血管密度变化和灌 注不均一性，直观地反映分布性休克的特点。
NIＲS 联合VOT 则可以评价组织氧合微循环的储备 能力，
组织CO2分压由3 个因素决定: 动脉血CO2含量; 局部血流灌注; 组织代谢; 在低血流量情况下，组织CO2增加，呈现“CO2
近红外光谱计术(NIRS)测定仪
严重脓毒症血流动力学特点
不可逆休克血流动力学特点
NIRS显示组织间SO2%
临床评价
StO2在预测MODS价值与碱缺失相近,StO2<75 预后不佳;
StO2可以做为是否需要输血或补充低血容量 休克的复苏指标;
在感染性休克时可能存在外周与内脏微循环 存在异质性,可能有误区.
微循环障碍的定义:
临床上在各种休克诱因的情况下出现下列异常:
非心肺疾患所致的低氧血症PaO2＜60mmHg或 PaO2/FiO2＜300；
急性神志改变，持续1小时以上； 置尿管监测尿量＜1ml/kg/h，1小时以上；
高乳酸血症（大于实验室高限值）。
不可逆性休克定义( irreversible shock)
脓毒症监测指标达到正常值,局部组织的缺 氧、低灌注仍可能存在.
新的视野:微循环与危重症.
Hernandez G, Bruhn A Ince C et al1 Microcirculation in Sepsis: New Perspectives . Current Vascular Pharmacology, 2013, 11, 161-169
淤积现象”. VenoPCO2-Arterial PCO2<7mmHg.
评价
P(v-a)CO2：可以较好地反映组织灌注及代谢 状态。 血流动力学稳定状态时，动、静脉血PCO2正常范围 为2-6mmHg之间。
组织灌注不足时，血流不足以将组织产生的CO，带走， 组织中CO2清除能力下降，产生CO2淤滞现象，导致 P(v-a)CO2升高.
Ththaannkkss !
组织血氧饱和度(StO2)
利用近红外光谱计术(NIRS)测定组织内的: 氧合血红蛋白(HBO2); 去氧合血红蛋白(HB); 组织血氧饱合度(StO2); 总血红蛋白(HBT); 绝对组织血白红蛋白指数(HBI)
临床上可对脑,肠系膜,肌肉微循环监测.
近红外线光谱成像 ( near-infrared spectroscopy ，NIRS)
血小板聚集 DIC
MMDS--对微循环障碍的新认识
Microcirculatory and Mitochondrial --------Distress Syndrome
微循环和线粒体窘迫综合征 内呼吸窘迫综合征???
休克时线粒体的主要变化
内膜上的通透转变孔(mitochondria permeability transition pore,MPTP)开放;
(BP) and microcirculation (flow) after treatment in IS
内毒素持久损伤内皮细胞
新西兰白兔腹主动脉内皮细胞免疫 组化染色 a.对照组：内皮细胞完整 b.脓毒症组：图示为单剂量LPS注 射后第5天的内皮细胞，多处内皮 细胞缺失. 第1天，10.2%呈现出内皮下空泡、
方案化的实施（EGDT）; ProCESS Investigators. . N Engl J Med，2014，370（18）：1683-1693
治疗的目标（血压）; High versus low blood-pressure target in patientsቤተ መጻሕፍቲ ባይዱwith septic shock N Engl J Med，2014， 370（17）：
细胞病性缺氧(cytopathichypoxia); 细胞凋亡加速; 休克2小时后，线粒体呼吸控制率已开始下降; 休克5小时线粒体呼吸控制率已下降32%; ATP合成能力下降。
微循环低灌注影响因素
灌注压 改变
内皮细胞 功能障碍
红细胞刚 性增加
微循环低灌 注
白细胞/ 血小板粘
附增加
内皮裸露、分离； 第5天，25.9%内皮细胞缺失； 第21天，内皮细胞完全缺失
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
病理生理学的变化
血小板聚集、血栓 形成; WBC 粘附 WBC填塞 RBC 团聚
病理生理学的变化
低流动状态
RBC聚集
血细胞比容↑ 表面电荷↓
纤维蛋白原↑
如何确切评-价重症患者微循环状态
杭州市第一人民医院 重症医学科 刘长文
2020/2/28
脓毒症监测指标
CO、血压、 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、 乳酸、 碱剩 全身氧输送（DO2）、
2020/2/28
尴尬的局面
大型研究说明，在感染性休克的血流动力学优化治 疗过程中，
*
70
80
** *
*
60
60
50
40
40
*
*
30
*
20
20
10
0
0
1min 20
40
60
1min 30
60
90
0 120
after bleeding
after reinfusion
Time ( min )
A dissociation phenomenon of recovery systemic circulation
血管闭塞试验 ( vascular occlusion test，VOT)
VOT 的原理:
当阻断上臂动脉使之短暂缺 血后，血流恢复的速度主要决 定于微脉管系统小动脉和毛细 血管的容量; 短暂阻断后再开放， 回血的上升支是内皮细胞反应 性和血液流变学的标志，可以 用来反映微脉管系统功能。
评价
SDF 都只能反映微循环实时灌注状态，而不能反映 组织氧合情况。
VOT）. 组织PCO2
舌下旁流暗场(SDF)微循环观察
总血管密度(total vessel density，TVD)、 灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)、 灌注血管比例(proportion of perfused
vessels，PPV)、 微血管流动指数(microvascular flow index，
纤维素 沉积
Alan E. Jones, et al.Crit Care Clin 25 (2009) 769–779
Techniques for monitoring regional perfusion
新的視野:微循环与脓毒症
舌下旁流暗场(SDF)微循环观察 组织血氧饱和度(StO2) 血管阻断试验（vascular occlusion test，
MFI)
SDF工作原理及成像
正常脓毒血症患者舌下微环
临床评价
舌下的微循环和人体器官内脏的微循环有非常明确和 很好的相关性。所以观察舌下的微循环就可以知道人 体内脏的微循环（微血管）的状况。
由于微循环的异质性，使用血管活性药物对各处微循 环的改变是否一致仍需进一步研究；
当机体腹腔压力高于10 mmHg 时，舌下黏膜的微循 环是否能够真正反映内脏微循环状态也还存在一定的 争议。
液体的种类（白蛋白）; 意大利ALBIOS 研究 N Engl Med 2014;370;1412-21 都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性 休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。
争论与质疑
部分学者认为研究并未达到复苏终止目标 或现代临床使用复苏终点指标并不能反映 严重脓毒症病理生理学变化.