危重病人评估与早期识别

3分 ＜70 ≥130 ≤30
对声音有反应
对疼痛有反应
无反应
即死的指征
脉搏 (b/min) 微弱或触不到 <40 血压 呼吸 气道 (mmHg) (b/min) 测不到 不规则 Ⅳ级喉梗阻 60/0 叹气样
>180
双吸气 长吸气 点头样
紫绀 极烦躁 生命征异常
致命性指征
脉搏(b/min) 收缩压(mmHg) 呼吸(b/min) 体温(℃) 意识 尿量(ml) ≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9 >41；<36 嗜睡；谵妄 200/8h;200/24h
神志（C）
正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志 模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激 无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢 体反应）三种程度。
瞳孔（A）
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有 机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 尿量（U） 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能 衰竭。
皮肤黏膜（S）
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸 所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
从辅助检查（监测）量化危重症的程度

脉搏血氧饱和度和动脉血气分析
乳酸监测
床旁X线及超声检查 血液分析（常规、生化、凝血机制等）

（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从政治和全局的角度认识危重病
（一）从临床表现上定性判断危重症

1.一般外观（看上去“好”或“不好”）

2.生命体征（ T、P、R、BP ）
3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S） ---即生命八征
血压
血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生
命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。 血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重 病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血 压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测 血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可 能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾 脏等；重者能直接导致病人死亡。
危重症的评分系统

重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用 以评价疾病严重程度，以及评价不同ICU单位之间的治疗 效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新 药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源 分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分， 如改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）、 急诊潜在危重病评分 、 APACHE II、TISS；多脏器功能 障碍病情评分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍 评分如Ranson，Ramsay等，
氧饱合度
<90%
氧饱合度监测
氧分压~氧饱合度关系
PaO2正常值:100-0.33×年龄±5
低氧血症
血氧分压(mmHg) 接近60 <50 <40 血氧饱合度 90% 80% 70%
总结

正确、及时识别和评价重症病人和“潜在危重病病人”， 及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医 疗花费，同时也是临床医生一种良好的自我保护措施。它 可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，也可 以最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经 验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有 十分成熟的重症病人早期病情严重程度的评价系统，更无 适用于“潜在危重病”识别系统或评分方法。医生对病人 的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和 “感觉”，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表 现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的 认识和评价方法。因此建立一种适合于重症和“潜在危重 病”病情评价方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研 究空间．
动脉血气监测
动脉血气分析是监测呼吸衰竭和机械通气效果的 重要指标，通过血气分析可以： 确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征
判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设臵和调节 为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据 确定脱离呼吸机治疗的指征 了解有无酸碱平衡紊乱及类 型
乳酸监测
乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、 脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测 定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。它的 升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能 状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不 全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒 时有发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中 毒病死率仍居高不下，达60%~90%。因此，对乳酸增高 发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。随着乳 酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中价值凸现 。



挑战
年轻患者：身体耐受性强，症状体 征出现晚
免疫抑制患者：炎症反应差，临床 表现不明显 创伤患者：出现复合、多发创伤可 能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然 加重，之前很难预测
怎样判断和认识危重疾病？

（一）从临床表现上定性判断危重症
高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别
重症患者的评价和早期 识别
LOREM IPSUM DOLOR
疾病按轻重程度的分类
普通疾病 诊治模式--要求按一定的顺序来进行，病史+查 体+辅助检查=初步诊断→治疗。有充裕的时间，可能是几 天、几周甚至几个月。 危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情 的危重程度作出判断和评估。主要依据一般状况和生命体 征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步 进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初 步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危 及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时 间。 潜在危重病＂就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭 的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可 能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者， 甚至危及生命。
改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）

项目 收缩压 mmHg 心率 bpm 呼吸 次/分 体温C 意识状态
0分 101-199 51-100 9-14 35-38.4 警醒
1分 81-100 41-50 或101-110 15-20
2分 ≥200 或71-80 ＜40 或111129 21-29 或＜9 ＜35 或 ＞38.5

1.一般外观

一般情况
ห้องสมุดไป่ตู้发育
营养 体位 其他
2.生命体征

体温（T）
脉搏（P）
呼吸（R） 血压（BP）
体温
体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异 常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的 病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的 严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢 率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲 劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综 合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重 的原因（如中暑）
呼吸

呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重 要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的 改变。病人呼吸频率异常减慢(<10次／min)或增快(>24次 ／min)，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒 和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。呼吸幅 度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通 畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停呼 吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。 呼吸频率：正常成人 10-18bpm
脉搏
心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，
在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人 因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平 上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般 心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心 静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与 血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑 更有临床意义。