危重症患者的早期识别及处理PPT课件
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21
呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的
声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min， 都是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常
12
烦躁进一步发展，先兴奋后抑制 镇痛药过量 代谢性、呼吸性脑病等
13
病情加重的独立危险因素 呼吸表浅是病情变化的前兆 呼吸急促是缺氧的代偿性表现：
纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上, 否则不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给 氧加面罩）
14
休克早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺状态，忌 用血管活性药物
23
案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清， 精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、 血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
ICU朱洁娜
1
如何及时发现变化 突然变化？ 还是变化突然被发现？
护士如何识别危重病人？
2
➢生命体征不稳定,病情变
化快
➢ 两个以上的器官系统功
能不稳定、减退或衰竭
➢ 病情发展可能会危及到
病人生命
3
抢救记录常常是： X年X月X时X分，患者突然出现意识丧失，心
跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按压，肾上腺素 1mg静脉注射…… （在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正常，血 压在正常范围等）
25
案例：
患者，男，78岁，慢性阻塞性肺疾病加重期转入我科， 入科时T38.2 ℃ , BP92/58mmHg,HR102次/分，R22
次/分， SpO270%，鼻导管给氧后血氧改善。神志清，精
神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
次日14:50患者突然烦躁、呼吸急促、 R32次/分，血氧 饱和度进行性下降，BP70/45mmHg,HR110次/分， 双 瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
腺炎等 诊断不明时，禁忌药物止痛 老年人病情重于症状
17
红细胞压积（HCT）： 低是真低，高不一定真高
乳酸（Lac） ： 反应微循环代 乳酸清除率更好的反应休克纠正情况
18
正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿
闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 使用脱水剂，应注意观察尿量。
26
。 护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予面罩吸氧， NE18毫克入泵
护士乙：观察病人面色发绀，血氧进行性下 降，立即开放气道，球囊辅助通气，同时汇 报医生，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，血 氧90%
27
呼叫医生，视情况执行 CPR。
28
保持呼吸道通畅
病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸；
常见升压药物的应用 心率和心律的变化
15
氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100%
慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受 意义：反应患者氧合情况 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
16
突然疼痛提示病情危重 消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰
22
血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少
高血压患者在原基础上下降40mmHg
4
往往是: 突然发现患者病情突然变化
我们积极救治，精心护理，可患者还…… 我们救治确实积极吗？精心护理了吗？
5
但实际是：没有突然发生的病情变化 只有突然发现变化的病情
潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？ ……
6
观察不到位 轻视病情 麻痹大意 麻木不仁 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信他人 “传声筒、呼叫铃”
19
正常值：5-12cmH2O 小于5：右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20：右心功能不良，负荷过大
20
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
7
患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化 是突然的。
正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的 早期征兆。
患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不 断涌现。
单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观 察难以保证患者的安全。
8
早期发现 早期干预 避免患者非肿瘤原因、非正常死亡
次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反 射灵敏，直径3mm.
24
。 护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
9
临床表现 监护仪 化验结果 系统的了解和熟悉患者的病情
10
烦躁 意识改变 呼吸 血压 氧饱和度 疼痛 化验 尿量
11
百度文库
烦躁是休克前兆，常最早出现 病情变化前的表现之一，切忌轻易错过 是疾病加重的独立危险因素 烦躁都有原因，要查找原因：
休克、心衰、缺氧、代谢性…… 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；
改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
29
确保病人安全
呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的
声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min， 都是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常
12
烦躁进一步发展，先兴奋后抑制 镇痛药过量 代谢性、呼吸性脑病等
13
病情加重的独立危险因素 呼吸表浅是病情变化的前兆 呼吸急促是缺氧的代偿性表现：
纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上, 否则不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给 氧加面罩）
14
休克早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺状态，忌 用血管活性药物
23
案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清， 精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、 血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
ICU朱洁娜
1
如何及时发现变化 突然变化？ 还是变化突然被发现？
护士如何识别危重病人？
2
➢生命体征不稳定,病情变
化快
➢ 两个以上的器官系统功
能不稳定、减退或衰竭
➢ 病情发展可能会危及到
病人生命
3
抢救记录常常是： X年X月X时X分，患者突然出现意识丧失，心
跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按压，肾上腺素 1mg静脉注射…… （在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正常，血 压在正常范围等）
25
案例：
患者，男，78岁，慢性阻塞性肺疾病加重期转入我科， 入科时T38.2 ℃ , BP92/58mmHg,HR102次/分，R22
次/分， SpO270%，鼻导管给氧后血氧改善。神志清，精
神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
次日14:50患者突然烦躁、呼吸急促、 R32次/分，血氧 饱和度进行性下降，BP70/45mmHg,HR110次/分， 双 瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
腺炎等 诊断不明时，禁忌药物止痛 老年人病情重于症状
17
红细胞压积（HCT）： 低是真低，高不一定真高
乳酸（Lac） ： 反应微循环代 乳酸清除率更好的反应休克纠正情况
18
正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿
闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 使用脱水剂，应注意观察尿量。
26
。 护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予面罩吸氧， NE18毫克入泵
护士乙：观察病人面色发绀，血氧进行性下 降，立即开放气道，球囊辅助通气，同时汇 报医生，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，血 氧90%
27
呼叫医生，视情况执行 CPR。
28
保持呼吸道通畅
病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸；
常见升压药物的应用 心率和心律的变化
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氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100%
慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受 意义：反应患者氧合情况 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
16
突然疼痛提示病情危重 消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰
22
血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少
高血压患者在原基础上下降40mmHg
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往往是: 突然发现患者病情突然变化
我们积极救治，精心护理，可患者还…… 我们救治确实积极吗？精心护理了吗？
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但实际是：没有突然发生的病情变化 只有突然发现变化的病情
潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？ ……
6
观察不到位 轻视病情 麻痹大意 麻木不仁 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信他人 “传声筒、呼叫铃”
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正常值：5-12cmH2O 小于5：右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20：右心功能不良，负荷过大
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急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
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患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化 是突然的。
正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的 早期征兆。
患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不 断涌现。
单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观 察难以保证患者的安全。
8
早期发现 早期干预 避免患者非肿瘤原因、非正常死亡
次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反 射灵敏，直径3mm.
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。 护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
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临床表现 监护仪 化验结果 系统的了解和熟悉患者的病情
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烦躁 意识改变 呼吸 血压 氧饱和度 疼痛 化验 尿量
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烦躁是休克前兆，常最早出现 病情变化前的表现之一，切忌轻易错过 是疾病加重的独立危险因素 烦躁都有原因，要查找原因：
休克、心衰、缺氧、代谢性…… 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；
改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全