常见危重症早期识别及处理原则(2017)

肺炎＋老年人
呼吸做功降低
危重病人单个最重要的征象是呼吸急促
生命八征
血压（BP）：
正常收缩压 ＞90 mmHg
或平均动脉压 ＞70 mmHg （MVP＝舒张压 ＋ 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可 能性，包括过敏性、感染性、心源性、神经源 性和低血容量性休克等。
生命八征
神志（C）： 正常神志清楚、对答如流。 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期 ；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏 迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应 ）与深昏迷（各种刺激均无反应）三种程度。


确保生命安全（心肺复苏急救ABCD） 保证氧合 建立静脉通道，进行循环支持 判断病人的器官储备能力 评估可能的诊断和处理 “精炼”的、“确定性”的处理措施 评估对治疗的反应调整措施 进行恰当的器官功能支持 求助（专科或ICU）

VIP急救程序
1．V（Ventilation） 气道的通畅 2．I（Infusion） 迅速建立静脉通路 3．P（Pulsation） 心泵功能的监测
昏迷或意识障碍
昏迷 意识变化
发生精神症状的原发病
病情危重
焦虑，狂躁，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物中毒等 缺血性、出血性脑血管病，颅内感染等。
脑血管病 非脑血管病
糖尿病、中毒、老年人肺部感染等
焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务 必重视
检查有无尿潴留、缺氧、心衰、 休克、颅内压增高等，不要冒然 使用安定。
生命八征
呼吸（R）：
正常 14-20次/分、节律规则；同时听诊双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常 、声音异常、呼吸困难。
呼吸异常是最敏感的生命指征
呼吸异常
呼吸异常
在四大生命指征 中，呼吸常不被 重视，其原因可 能是量化概念 不如血压、心率 明显。
呼吸异常是最敏感 的生命指征 （这
1
2 2
3 3
4
生命八征（2）
5
7
生命八征
体温（T）：
正常值为 36-37℃；
体温超过 37℃称为发热，多见于感染等疾 病。 低于 35℃称为低体温，可见于全身衰竭。
生命八征
脉搏（P）：
正常 60-100次/分、有力；同时听诊心音有 力，节律整齐，未闻及杂音。
HR＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、 休克状态、低氧血症等。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于 心房纤颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，常见于休克、心功能不全 等。
2、判断危重症
血压 神志
监测数据 检查结果 尿量 脉搏
呼吸
危重症的指标
1
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
2
代谢性酸中毒是重要的实验室 指标
3、危重程度的判断
1
即死／非即死的： 大动脉搏动消失 叹气样呼吸 BP 0／0 瞳孔不等大
2
致死／非致死的： 大面积AMI／胸膜 炎
3
器质性的／功能性 的
潜危 生命体征一 项异常 如快速房颤
普通 生命体征正 常的病人 如颈椎病
有生命危险的急危重症表现
A
Asphyxia
窒息及呼吸困难
大出血与休克 昏迷
B
Bleeding
C
Coma
正在发生的死亡
D
Dying
常见危重症分类
脑功能 衰竭
休克
呼吸 衰竭 肾功能 衰竭 心力衰竭
常见危重症分类


呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析又 可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰 （同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭： 如急性左心衰竭（急性肺水肿）、慢性右心 衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
呼吸异常
3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物 中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸 ，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。 4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
呼吸异常
5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物 、喉头水肿等。
常见危重症 外科
1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻 伴中毒性休克等。 5.重大手术后
急危重症的快速识别
通过对生命“八征”的重点体格检查， 来快速识别病人是否属于急危重症
——T、P、R、BP、 C、A、U、S
生命八征（1）

呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性 肺气肿等。 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺 迁维化、肺不张、大量胸腔积液等。

呼吸困难
1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠
1.心力衰竭 2.呼吸衰竭 抵抗力差，易 并发多种病
1.呼吸肌无力 2.胸廓异常
3.气胸、胸水
3.疼痛
气道阻塞
心肺病变
病情分级


3级 急症病人：病人目前明确没有在短时间 内危急生命或严重致残的征象，病情进展为严 重疾病和出现并发症的可能性低，但有状态变 差的危险，需要急诊处理缓解病人症状，并在 一定的时间段内安排病人就诊。 4级 非急症病人：病人目前没有急性发病症 状，无或很少不适，患者无需急诊治疗，如有 要求可等待就诊。
急诊病人分类标准（4级分诊）
类型 预检 定义 分诊要求
1级/A级 收缩压＜60mmHg （濒危病 昏迷GCS＜9 人）
2级/B级 呼吸＞30次/分 （危重病 脉搏＞120次/分 人） 收缩压＜90mmHg 其他项目正常范围
生命体征不稳定，需立即抢救 心跳呼吸骤停、有或紧急需要气管插管、 休克、昏迷（短时间）、惊厥、多发伤、 明确心肌梗塞、脑疝
生命体征不稳定，有状态变差的危险，如 急性哮喘、剧烈腹泻、肾绞痛等
优先诊治＜ 30分钟
医疗问题不属于真正的急诊范围，可在其 他医疗场所包括社区医院、门诊等解决
患者无需急 诊治疗，如 有要求可等 待就诊。
简易病情评估法
意识 血压 呼吸 脉搏
A类
D类
B类
C类
极危重 生命体征三 项异常 如颅内高压
危重 生命体征二 项异常 如高血压急 症
危重疾病早期常见的“紧急状况”


脉搏<40次/分或>130次/分 收缩压<80mmHg或比平时低20mmHg 呼吸频率<8次/分或>35次/分 SpO2<90%(即使在给予氧疗时） 意识丧失或瞳孔不等大 癫痫持续发作 气道阻塞 紫绀 无尿

…
“紧急状况”处理原则




A、急性生理功能评分（APS）
1、体温(℃)
2、平均动脉压(mmHg) 3、心室率(次/分) 4、呼吸(次/分) 5、氧合 PaO2(FiO2>0.5)
7、血浆钠（mmol/L)
8、血浆钾9（mmol/L) 9、血浆肌酐(mg/dl) (急性肾衰评分加倍) 10、红细胞压积HCT(%) 11、血白细胞计数(/L)
病情分级


1级 濒危病人：病情可能随时危及病人生命 ，需立即采取挽救生命的干预措施。包括：无 呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及 其他需要采取挽救生命干预措施的病人，这类 病人应立即就地抢救。 2级 危重病人：有潜在生命危险，病情有可 能在短时间内进展至1级，或可能导致严重伤 残者，包括急性意识模糊、定向力障碍、复合 伤、心绞痛等，应尽快安排接诊，给予及时处 臵及治疗，并提供必要的监护设备。
成都市双流区第一人民医院
THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTY
国家“三级乙等”综合医院
常见危重症 早期识别及处理原则
双流区一医院急诊科 主任医师 唐力
危重病医学

危重病医学是急诊医学的核心内容，危重病患者 ，尤其是意外伤害导致的危重病患者，发病时间 突然，发病地点远离医院，发病现场缺乏相应的 救护人员和设备。如得不到及时处臵，就会危及 患者生命，错失最佳抢救时机。因此，危重病患 者必须尽快早期处臵，稳定生命体征，为后续进 一步诊治提供有利条件。
注意判断出潜在致死或致残的疾病！
与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象
早期征象
心血管 外周循环差； 收缩压 80-100mmHg，或脉 搏 40-49次/分或121-140次/分
晚期征象
心脏骤停； 收缩压<80mmHg或脉搏<40或>140次 /分
呼吸
SpO2 90-95%, 呼吸频率5-9 SpO2 <90%, 呼吸频率<5或>40次/分 或31-40次/分或气道部分梗阻 ，或气道完全梗阻/喉鸣音 GCS≤8或对语言无反应 尿量<200ml/24h或无尿 <50mmHg >60mmHg <7.2 ≤ 8mmol/L 收缩压 >240 mmHg
常见危重症分类


脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫 裂伤、脑死亡等。 各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终 共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
常见危重症 内科
1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝肾功能不全伴凝血障碍 4.脑卒中 5.严重高血压、糖尿病昏迷等
生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 内脏性胸痛、气促，含服硝酸甘油不缓解 ECG提示急性心肌梗塞 呼吸窘迫，非COPD患者SPO2＜90% 活动性出血、大面积脑梗塞、脑出血
立即诊治
优先诊治＜ 10分钟
3级/C级 疼痛＞5分 （急症病 体温＞38.5℃ 人） 其他项目正常
4级/D级 各项目正常范围 （非急症 病人）
是由于肺毛细血管内 皮细胞占居全身最大 数量，在炎症反应过 程中，与炎症介质及 细胞因子的反应最 强。）
呼吸异常
1）频率异常 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等 ，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加 10次/分。 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类 药物中毒等。 2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症 酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸 肌麻痹、濒死的病人。
国际上公认通用的评分法

急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡ Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生 理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每 项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。 此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。
意识水平 意识障碍，GCS 9-11分或 降到>2分 尿量 PaO2 PaCO2 pH 碱缺失 高血压 尿量减少或尿量<200ml/8h 50-60mmHg 51-60mmHg 7.2-7.3 -5mmol/L至-8mmol/L 收缩压 181-240mmHg
急救原则
生命健康权优先 就近救急抢救生命 为后续救治创造时间和条件 黄金60分内 处臵原则 生命支持 对症处理 评估病情 控制病因 防止风险 获取支援
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6、动脉血pH
12、神经系统Glasgow评分（GCS） =15-实测GCS值
B、年龄评分
年龄（岁） <44 评分值 0
45~54
55~64
2
3
65~74
≥75
5
6
C、慢性健康状况评分
器官功能严重不足或免疫力低下病人的 评分：
a、不能手术或急诊手术者：5分
b、择期手术者：2分
c、不需要做手术者：０分
生命八征
瞳孔（A）： 正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光 反应灵敏。 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小 提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形 成。
生命八征
尿量（U）： 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/ 小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖 尿病等。
生命八征
皮肤黏膜（S）：


紫绀：表示严重缺氧 苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血 大汗：也交感神经亢进，如果胸痛＋大汗或腹痛 ＋大汗均要考虑重症。 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 了 DIC。
1、识别高危患者




存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症 状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 明显的临床炎症反应。 高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序 贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC„ APACHEⅡ