门诊病历书写规范83254.ppt
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门诊病历书写规范ppt课件
门诊病历书写规范
.
一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
.
一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
.
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
.
门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
.
病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
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一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
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一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
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病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
病历书写基本规范PPT模板PPT课件
体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。
门诊病历书写、处方规范ppt课件
）
门（急）诊病历内容
• 一、门诊病历首页（门诊手册封面）
• 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或 住址、过敏药物史等项目。
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括： • 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
处方正文的规范书写
• 1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品 应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 • 2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性 化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机 构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使 用代号。
处方正文的规范书写
• 3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用” 的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂 型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。 • 4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠 0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液 1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。
二、正确选择处方的格式
• 普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄 色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色， 右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为 淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方 为白色、右上角表注“精二”。
三、处方的样式及颜色举例
• • • • • 普通处方样式及颜色 急诊处方样式及颜色 儿科处方样式及颜色 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 第二类精神药品处方样式及颜色
病历书写基本规范ppt
一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
病历书写 基本要求 5
病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。
病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
添加标题
主要疾病放在前，次要疾 病放在后；
添加标题
损伤中毒性疾病放在前， 非此类疾病放在后；
添加标题
危及患者生命的疾病放在 前，非严重的疾病放在后。
再次或多次入院记录
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书 写的记录。要求及内容基本同入院记录。
○ 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本要求4
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性
○ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
入院记录、再次或多次入院记录应 当于患者入院后24小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院 后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内 完成。
病历书写 基本要求 5
病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。
病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
添加标题
主要疾病放在前，次要疾 病放在后；
添加标题
损伤中毒性疾病放在前， 非此类疾病放在后；
添加标题
危及患者生命的疾病放在 前，非严重的疾病放在后。
再次或多次入院记录
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书 写的记录。要求及内容基本同入院记录。
○ 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本要求4
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性
○ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
入院记录、再次或多次入院记录应 当于患者入院后24小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院 后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内 完成。
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
门诊电子病历书写基本规范PPT课件
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
12
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
16
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
14
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
15
（一）初诊病历记录书写内容及要求
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010年卫生部《病历书写基本规范》
12
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
16
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
15
（一）初诊病历记录书写内容及要求
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010年卫生部《病历书写基本规范》
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分
共××页 第×页
知情同意书
• 特殊检查、特殊治疗知情同意书 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书：
• 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历首页
姓名
性别 年龄
工作单位（住址）：
药物过敏史：
民族 职业：
婚否
科别： 初、复诊
时间： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名:
共××页 第1页
门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院
医院竞争力
质量+服务
医疗质量，永恒不变的话题
进院 医生工作站 出院
就诊
门诊医疗文书
检查、治疗
门（急）诊病历书写基本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
普通
处方/ ID号：：XXXXXX
处方笺
姓名
性别 年龄
科别
病房
床号
诊断
门诊号/住院号：
R
当
日
有
效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
儿科处方笺
姓名
性别
年龄
科别
儿科
处方/ ID号：：XXXXXX
病房
床号
诊断
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业 助理医师开具。
2、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后
方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明
修改日期。
2. 法定传染病，应注明疫情报告情况。 3. 门诊3次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊
治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上 级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
电子病历规范
1. 打印病历、处方应当按照规定的内容录入并及时打印。 2. 打印病历、处方必须有医师手写签名。 3. 已完成录入打印并签名的病历不得修改。
门（急）诊病历书写分类
• 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签 名。
复诊记录
• 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。
患者身份证号 代办人姓名
代办人身份证号
R
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
精二
处方/ ID号：：XXXXXX
第二类精神药品处方笺
姓名
性别 年龄
科别
病房
床号
诊断
门诊号/住院号：
R
当
日
有
效
医师
年月 日
审核 调配 核对 发药
药费:
元角 分
“待诊”
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等；
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
留观记录
• 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
抢救患者病历ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊
原处分上修改或添加药物。 • 5、存在缺项：主要是费别，请医师在费别栏中打印“自费”。 • 6、个别电子处方使用英文代号。 • 7、普通处方规格数量缺项，主要缺少“片、粒、合、支”等数量
单位。
山东省病历书写基本规范2010年版门（急）诊病历的书写要求及格式
• 初诊病历 • 复诊病历 • 电子病历
初诊病历：
1. 病历书写原则增加了“规范”二字，即由“病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范”。
2. 门急诊病历不能使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。 3. 病历记录时间：按24小时制记录，危急重症患者记录到分钟。 4. 现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包
门诊信息化建设
电子病历
电子叫号
LIS
PACS
电子叫号系统
医生工作 站
门诊电子病历系统
电子叫号
电子病历 LIS
医生工作站 PACS
谢谢大家！
急诊处方笺
姓名
性别
年龄
科别
诊断
急诊
处方/ ID号：XXXXXX
病房
床号
门诊号/住院号：
R
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
麻、精一
处方/ ID号：：XXXXXX
姓名
诊断
麻醉、第一类精神药品处方笺
性别
年龄
科别
病房
床号
门诊号/住院号：
括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效 等）。 5. 取消了个人史、家族史。 6. 体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 7. 诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。
复诊病历：
1. 患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病 历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要 求。
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。
8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方
法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
既往史
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
体格检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等）
• 与本病有鉴别意义的阴性体征
辅助检查
• 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录 应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检 查）、结果、有无报告单等。
诊断
• 按规范书写诊断病名 • 不用症状代替诊断 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、
门诊号/住院号：
R
当
日
有
效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
医疗证编号
姓名
诊断
工作单位
R
机构名称
普通
处方/ ID号：：XXXXXX
医保处方笺（正/副联）
性别
年龄
科别
病房
床号
门诊号/住院号：
当 日 有 效
医师
（签章） 年 月 日
审核 调配 核对 发药
药费:
元角 分
门诊处方存在的主要问题
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使
用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门（急）诊病历书写基本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。