脑梗塞中西医结合治疗思路探讨

脑梗塞中西医结合治疗思路探讨

颜刚

湖北省大悟县中医院湖北孝感432800

摘要：对脑梗塞的病人要采取中西医结合和康复训练的方法。一旦发生要以西药抢救为先，以中医辨证施治巩固提高疗效，在病情稳定的情况下结合针炙治疗和康复训练，双管齐下，不失时机，治疗越及时疗效越快，后遗症越少。中风病人在体质、发病类型以及临床表现等方面存在的很多差异，故中医临床治疗仍须遵循辩证用药的原则。脑梗塞患者在辩证治疗上，多分为风阳上扰、气虚血瘀、风痰阻络等证型。

关键词：脑梗塞中西医结合治疗

1、诊断

脑梗塞中医亦称之为“卒中”多属中经络证，临床以卒然昏仆不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而以歪僻不遂为主证，一般具有起病急、进展快，多数有头痛，呕吐和不同程度的意识障碍等全脑症状，有局灶征和体征，或脑膜刺激征，多数病例发病24小时后CT逐渐显示低密度梗死灶。[1]

2、病因病机

患者平素气血亏虚、心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。其发病机理归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、瘀（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚为其根本。

脑梗塞属于现代医学的“缺血性脑血管疾病”，是由于供应脑的动脉粥样硬化等自身疾病，使管腔狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。

3、鉴别诊断

3.1中医鉴别诊断

痫证：虽有卒然昏仆见症，但痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐、口吐涎沫或有异常叫声，醒后如常人，无后遗症，青少年多见，多数有癫痫病史。

厥证：表现昏倒后面色苍白，四肢厥冷，短时可苏醒，无后遗症。痉病以四肢抽搐、项背强直，甚则角弓反张，病发可伴神昏，但多出现在抽搐之后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。

口癖：主要表现为口眼歪斜，多伴有耳根痛，可有流涎，语言不利，但无意识障碍。

3.2西医鉴别诊断

脑出血：活动中起病，病情进展快，CT检查示脑实质内高密度病灶可以确诊。

4、治疗

对脑梗塞的病人要采取中西医结合和康复训练的方法。一旦发生要以西药抢救为先，以中医辩证施治巩固提高疗效，在病情稳定的情况下结合针炙治疗和康复训练，双管齐下，不失时机，治疗越及时疗效越快，后遗症越少。

4.1西医治疗

4.1.1急性期治疗原则（1）超早期治疗：首先使公民提高脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊，力争在3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞；（2）个体化治疗：根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗；（3）防治并发症如感染、脑心综合征、卒中后焦虑或抑郁症等；（4）整体化治疗：采取对症支持疗法和早期康复治疗；对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预，减少复发率和降低病残率。

4.1.2治疗方法

（1）对症治疗：包括维持生命功能和处理并发症。①脑梗后血压升高通常不需紧急处理。脑梗塞急性期，只有在收缩压大于220mmHg、舒张压大于120 mmHg或平均动脉压大于130mmHg时可用降压药，如卡托普利6.25～12.5mg含服，切忌过度将压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧；②意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染，

保持呼吸道畅通、吸氧和防治肺炎，预防尿路感染和褥疮等；③发病后48h～5d为脑水肿高峰期，可根据临床观察或颅内压监测用20%甘露醇250ml，经脉滴注，1次6～8h；或速尿40mg经脉注射，2次/d，脱水剂用量过大持续时间过长易出现严重不良反应，如肾损害、水电解质紊乱等；④血糖水平宜控制在6～9mmol/过高或过低均会加重缺血性脑损伤。

（2）溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。溶栓适应症：①急性缺血性卒中，无昏迷；②发病3小时内；③年龄大于18岁；④CT示低密度病灶，已排除颅内出血。药物可选用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。

（3）脑保护治疗：选用胞二磷胆碱250～500mg加入10%GS500ml 静滴，每天1次。改善脑细胞代谢，有利于机体的恢复。

（4）抗血小板治疗：大规模、多中心随机对照临床试验显示，脑梗塞病人发病48小时内用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和复发率。

4.2中医治疗

4.2.1辨病治疗：中药针剂和口服中成药，以化瘀通络为第一治则，用药时可根据病情选用丹参、灯盏花素、血塞通、刺五加等；口服中成药选用三七片、华佗再造丸，步长脑心痛等。

4.2.2辩证病治疗：中风病人在体质、发病类型以及临床表现等方面存在很多差异，故中医临床治疗仍须遵循辩证用药的原则。脑梗塞患者在辩证治疗上，多分为风阳上扰、气虚血瘀、风痰阻络等证型。[1]（1）风阳上扰型：表现为半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦。方用天麻钩藤饮以平肝熄风通络，药用天麻、钩藤（后下）、川牛膝、黄芩、桑叶、菊花、丹皮、白芍各10克，石决明（先煎）、茯苓各30克，夏枯草15克；（2）气滞血瘀型：表现为肢体软瘫无力，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，舌暗淡，苔薄，脉细。方用补阳还五汤以益气活血、化瘀通络，药用黄芪、太子参各15克，当归、赤芍、桃仁、地龙、石菖蒲各10克，川芎6克；（3）风痰阴络型：表现为半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，形体肥胖，舌暗淡，苔腻，脉弦。方用半夏白

术天麻汤以化痰熄风，药用天麻、白术、法半夏、瓜蒌、胆南星、石菖蒲各10克，大黄、橘红各6克，丹参、茯苓各30克。

4.2.3意识障碍的治疗：意识障碍是中风中脏腑的主要表现，是脑部受到严重广泛损害的结果。临床上常表现神志恍惚、嗜睡、昏睡、谵妄，以致昏迷不省人事等，为病邪内闭心窍所致。根据症状又有阴闭、阳闭与脱证之分。临床以神昏、牙关紧闭，躁扰不宁，面赤身热，气粗口臭，苔黄腻，脉弦滑而数等阳闭之症为多，可予安宫牛黄丸一粒，湿开水化开口服，昏迷不醒者从鼻胃管注入，以醒神开窍。对神昏、肢体瘫软、手撒肢冷汗出、呼吸低微、脉细微等脱症者，可用生脉注射液30～40ml加入250ml葡萄糖液体中静滴。

4.3针灸治疗

4.3.1治则：疏通经络，调和气血。

4.3.2治法：取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴。初病用泻法，久病用补法。初期针刺患侧，久病针刺双侧，加灸法。

4.3.3处方

（1）半身不遂：上肢穴取肩、曲池、外关、合谷、内关、十宣。下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。

（2）口眼歪斜：取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、昆仑、承泣、人中、太阳、风池等穴。

（3）语言不利：取天突、廉泉、哑门、金津、玉液、通里。廉泉不留针，金津、玉液用三棱针点刺出血。

在针灸半身不遂的同时，指导患者家属对瘫痪病人肢体的功能锻炼，这对肢体的恢复起到重要作用。

4.4康复训练

康复训练即肢体功能锻炼、语言训练和心理疗法。俗语说：“心病要用心药医”。在医疗实践中，康复训练与药物治疗一样有治疗作用。

4.4.1鼓励与关怀

脑梗塞的病人语言清楚时，首先要问医生的话是他们的病能否治愈，能否恢复健康，期望医生能帮助他们解除痛苦，这时医生要对医疗满怀信心和希望作为第一个印象传达给病人，给予肯定的回答：“你的病是可以治愈的”，“是可以恢复健康的”，“但还要靠你们主动配合治疗”。并向病人解释脑梗塞是怎样回事，用同情、理解的目光，鼓励