医保医师考试复习题2013

医保医师考试复习资料

（此资料根据医保局复习资料归纳，仅供大家参考）

一、参保方面的知识 (2)

二、医保基金的使用及分配情 (3)

三、参保人员享受医保待遇情 (4)

四、异地人员就医要 (6)

五、门诊管理 (6)

六、慢性病管理 (7)

七、住院管理 (8)

（一）........ 入院管理.. (8)

（二）................................................ 住院管

理

8

（三）................................................ 出院管

理

11

（四）........... 单病种管理..........................

1 1

（五）................................................ 转院管

理

13

（六）................................................ 外伤管

理

13

（七）................................................ 违规处

罚规定................................................

13

八、医保分级管理办法 (14)

九、医保局与医院之间的费用结算办法 (15)

十、社会保险法 (16)

十^一、其它 (16)

十二、计算题 (18)

十三、医保医师管理办法 (19)

一、参保方面的知识

1、参加城镇基本医疗保险参保人员范围：

（1）城镇职工：本市境内所有用人单位，包括各种类型企业、机关、事业单位、社会团

体、民办非企业组织、有雇工的个体工商户、无雇工的个体工商户、城镇非全日制从业人员

及其他灵活就业人员等。

（2）城镇居民：本市范围内在城镇就读的大、中专（技工）院校，中、小学校，幼儿园

等各级各类（民）办学校在校学生，18周岁以下城镇居民及年满18周岁以上的非从业城镇

居民及城市规划区内失地农民。

2、城镇职工缴纳医疗保险的基数是如何核定的（即职工是按什么标准确定工资基数缴纳医保费的）？

①在职职工个人原则上按本人上年度全部收入确定。月平均工资高于上年度全市在岗职

工平均工资300%勺，按300%确定；低于上年度全市在岗职工平均工资100%勺，按100%确定。

（这就是讲：每个人的缴费基数是不同的，但按相同的比例缴费，所以从工资上所扣的金额

也是不同的）

全部收入高于上年度全市在岗职工平均工资300%以上的部分所缴纳的医疗保险费，可

纳入补充医疗保险，记入个人帐户。

②灵活就业人员的缴费基数按上年度全市在岗职工平均工资100%-300%确定。

3、职工参保基本医疗保险的参保类型有几种？

有“统帐结合”，“单建统筹”两种参保类型。

4、职工参保的缴费费率是多少？

①一般情况下，单位按缴费基数（第2题中内容）的8%缴纳，职工个人按缴费基数的

2%缴纳，此种情况称为“统帐结合”。参加结帐结合的患者，分有个人帐户基金；

②单位资金困难者，可选择按缴费费基数的 6.5%缴费，职工个人不缴费，此种参保情

况称“单建统筹”，但参保人员不设个人账户。

③灵活就业人员可选择一种方式参保，如选择按“统帐结合”方式参保，则按9%缴费,

设立个人帐户；如按“单建统筹”方式参保，则按 6.5%缴费，不设个人帐户。

④符合条件的退休人员用人单位不再为其缴纳基本医疗保险费。

5、城镇职工的缴费年限有否规定? 有缴费年限的规定。

6、最低缴费年限是如何规定的？

最低缴费年限是指参保人员应完成的最低缴费时间（指参保人员的视同缴费年限+实际

缴费年限之和）。城镇职工基本医疗保险最低缴费年限规定为：男30周年（360月），女25

周年（300个月），其中最低实际缴费年限不低于10周年。

7、城镇居民是按什么标准确定缴费标准的？

①一类人员个人筹资标准：每人每年缴纳30元。

②二类人员个人筹资标准：低收入家庭60岁以上老人每人每年缴纳90元；普通居民每人每年缴纳150元；低保对象、重度残疾人个人不缴费。

③除个人缴费外，其余费用由各级财政按国家有关规定筹资。

（说明：学生是按一类人员筹资标准缴费，但享受二类人员的待遇）。

&参加职工基本医疗保险享受医保待遇的时间有何规定？

①城镇职工欠缴医保费超过6个月的，自补齐费用的当月恢复享受医保待遇。

②城镇职工办理新增参保手续并缴费后，从次月起开始享受医保待遇。

③灵活就业人员办理新增参保手续并缴费后，从第7个月起开始享受医保待遇。第1

年医保基金最高支付限额（含大额医疗费用救助保险）1万元；第2年为5万元；第3年享

受正常参保职工最高支付限额同等待遇。

9、参加居民医保享受待遇的时间有何规定？

①城镇居民新增参保手续并缴费后，从次月起开始享受医保待遇。

②中断缴费超过1年的，从续保后第4个月开始享受医保待遇，续保后第一年统筹基金最高支付限额为1万元，第二年为2万元，第三年享受正常参保职工最高支付限额同等待遇。

③新生儿在出生三个月内办理参保手续的，可从出生之月起开始享受医疗保险待遇。

10、参加公务员医疗补助的缴费费率是多少？

按上年度职工工资总额的5%缴纳。

11、大额救助交费标准是多少？

每人每月7元即每人每年84元。

二、医保基金的使用及分配情况

12、襄樊市城镇职工基本医疗保险统筹基金主要用于？

①退休人员个人帐户基金的配置；

②职工在定点医院住院或慢性病门诊（即规定病种）所发生的医疗费用中，按规定由

统筹基金负担的部分。