Graves病

Graves病的诊断


（一）功能诊断
典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不 典型病例（尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或 亚临床型甲亢病例）易被误诊或漏诊。在临床上，遇有不明 原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、 肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能；对疗效不满 意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合 并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查 和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高 及sTSH降低（<0.1mU／L）者符合甲亢；仅FT3或TT3增高 而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而 FT3、TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常， 符合亚临床型甲亢。


1.高代谢症状
常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热 （危象时可有高热）等；TH促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化、利用和 肝糖分解，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；蛋白质代谢加速致负氮平 衡、体重下降；骨骼代谢和骨胶原更新加速、尿钙磷、羟脯氨酸等排出 量增高。 2.甲状腺肿

呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺 肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上、下叶外 侧可听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），可触及 震颤（以腺体上部较明显）。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音 和震颤为本病的较特异性体征，有重要诊断意义。


Graves病 常见症状


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11.甲亢危象
系本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精 神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期 表现为原有症状的加剧，伴中等发热、体重锐减、 恶心、呕吐，以后发热可达40℃或更高，心率常在 160次／分以上，伴大汗、腹痛、腹泻，甚而谵妄、 昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿 及严重水、电解质代谢紊乱。




主要表现为肌肉软弱无力，可伴骨密度（BMD）降低。
9.生殖系统 女性患者常有月经稀少，周期延长，甚至闭经。男性可出现阳痿，偶见乳腺 发育。
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10.皮肤、毛发及肢端表现 皮肤光滑细腻，缺少皱纹，触之温暖湿润，颜面潮红，部分患者面 部和颈部可呈红斑样改变，触之退色，尤以男性多见。部分患者色素减 退，出现白癜风、毛发脱落或斑秃。

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12.甲亢性肌病 急性肌病起病急，数周内可出现吞咽困难，发音不准， 也可合并甲亢危象，并可导致呼吸肌瘫痪。慢性肌病起病慢， 早期主要累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是远端肌群； 患者诉进行性肌无力，甚而肌萎缩。登楼、蹲位起立甚至梳 头困难，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高。伴周期性麻痹 者多见于亚洲地区的病人，年轻男性多发。发作时常伴血钾 过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症，症状和家族性 周期性麻痹相似。伴重症肌无力时主要累及眼部肌群，表现 为眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻暮重，对新斯的明 有良好效应。 GD和重症肌无力均为自身免疫疾病，血中均可检出自 身抗体，但GD并不直接引起重症肌无力，二者可先后或同 时见于同一患者。



Graves病的鉴别诊断

2.与非甲亢疾病的鉴别 （7）消化系统疾病：甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收 不良，大便次数增多；有些病人消化道症状明显，可有恶心、 呕吐，甚至出现恶病质；凡此均易误诊为慢性结肠炎或结肠 癌。鉴别有困难时，应在排除消化道器质性病变的同时进行 甲状腺功能检测。 （8）其他：以消瘦、低热为主要表现者，应注意与结 核、癌症相鉴别。有些甲亢患者表现为严重的肌萎缩，应注 意与原发性肌病鉴别。 （9）TAO的鉴别：75％以上的TAO都有甲亢所致的全 身表现，T3抑制试验异常和TRH兴奋试验无反应或呈低反应 支持TAO的诊断；球后B超、CT或MRI有助于与眶外肌炎症 或浸润眶部的其他疾病相鉴别。

约5％患者有典型的对称性皮肤损害，常与浸润性突眼同时或先后 发生，有时不伴甲亢症状。多见于小腿胫前下1／3处，称为胫前粘液性 水肿，是本病的特异性表现之一。
粘液性水肿性皮肤损害也可见于足背和膝部、面部、上肢，甚至头 部。初起时呈暗紫红色皮损。 皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感 染和色素沉着。少数尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下 新骨形成（肥皂泡样），以及指或趾甲的邻近游离缘和甲床分离，称为 指端粗厚症，亦为GD的特征性表现之一。



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2.与非甲亢疾病的鉴别 （4）抑郁症：老年人甲亢多为隐匿起病，表现为体虚乏力、精神 忧郁、表情淡漠，原因不明的消瘦、食欲不振，恶心、呕吐等表现，与 抑郁症相类似。甲状腺功能测定可资鉴别。 （5）糖尿病：糖尿病的“三多一少”症状与甲亢的多食、易饥相 似，少数甲亢病人可出现糖耐量低减、尿糖或餐后血糖轻度增高。糖尿 病人亦可出现高代谢症状，但病人无心慌、怕热、烦躁等症状，甲状腺 功能正常。 （6）心血管系统疾病：老年甲亢的症状不典型，常以心脏症状为 主，如充血性心力衰竭或顽固性心房纤颤，易被误诊为冠状动脉粥样硬 化性心脏病或高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心脏 瓣膜病相鉴别。甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感，降压治疗 效果欠佳者须注意排除甲亢。


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4.精神神经系统

患者易激动，精神过敏，伸舌或双手向前平举时有细震颤，伴多言多动、失 眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等。有时出现幻觉，甚而亚躁狂症；但 也有寡言、抑郁者，以老年人多见。腱反射活跃，反射恢复时间缩短。 5.心血管系统 心动过速多为持续性（心率90～120次／分），睡眠和休息时有所降低，但 仍高于正常。心搏增强，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音，偶在心尖部可 听到舒张期杂音。 收缩压升高，舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现之一。有时可出现 毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征。房性早搏较常见，其次为阵发性或持续性 心房颤动，也可为室性或交界性早搏，偶见房室传导阻滞。有些老年患者仅表现 为阵发性或持续性心房纤颤。心脏扩大多见于久病者及老年患者。当心脏负荷加 重，合并感染或因持续性房颤诱发充血性心力衰竭。 甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。多见于老年甲亢 和病史较久未能良好控制者。在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出 量性心脏病。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。
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2.与非甲亢疾病的鉴别

（1）单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体 征。甲状腺摄I率可增高，但高峰不前移，T3抑制试验可被 抑制。血T4、T3、TSH和TRH兴奋试验正常。 （2）更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳，烦躁失 眠、阵发潮热、出汗等症状，但发作过后可有怕冷。甲状腺 不大，甲状腺功能正常。 （3）单侧突眼：需注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别， 眼球后超声检查或CT可明确诊断。
Graves病
Graves病概念

Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲 状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素 （TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病， 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎 等同属于自身免疫性甲状腺病（AITD），有 显著的遗传倾向，起病多较缓慢
Graves病 常见症状

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13.新生儿GD
有两种情况：第一种较常见，母亲于妊娠时患GD，母 体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后l-3个月内出现GD 表现，但可自行缓解。第二种较少见，为TSH受体突变所致。 突变型TSH受体可激活cAMP系统，引起GD。新生儿GD表 现为多动，易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等。哺乳量增 多而体重不增，重者可出现呼吸衰竭、心律不齐和心力衰竭。
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1.与其他甲亢的鉴别
主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺 腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合征 等鉴别，亦应注意与亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺 炎、一过性甲亢的鉴别。亚临床型甲亢其特点是血 T3、T4正常，TSH降低，但要与非甲状腺性躯体疾 病等所致的TSH降低鉴别。
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3.眼部表现 大致分两种类型。一类为非浸润性眼病，主要系交感神经兴奋眼外肌 群和上睑肌所致；另一类为浸润性眼病，表现为眶内和球后组织容积增 加、淋巴细胞浸润、水肿和突眼。 （1）非浸润性突眼：非浸润性突眼的眼征主要有： ①上眼睑挛缩；②眼裂增宽（Dalrymple征）；③上眼睑移动滞 缓（vonGraefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动， 可在角膜上缘看到白色巩膜；④瞬目减少和凝视；⑤惊恐眼神；⑥向上 看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退或不能 （Mobius征）。眼部的体征还有很多，可根据需要尽量作多项试验，因 为有些试验可为阴性，而另一些试验则为阳性。 （2）浸润性突眼：患者有明显的自觉症状，如畏光、流泪、复视、 视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小，斜视， 眼球活动受限，甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在22mm以上， 两侧可不对称。由于眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜，角膜外露而 引起充血、水肿，角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。少数 患者的突眼可不明显，但有明显畏光、流泪、复视、结膜充血水肿及眼 球活动障碍。
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（二）病因
诊断先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥 漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为GD。有结节者须 与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒 性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺 瘤患者一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为“热”结 节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎 伴甲亢者，甲状腺摄I率减低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲 亢者，血中TPOAb和TgAb阳性。HHG患者的血HCG显著升 高。碘甲亢者有过量碘摄入史，甲状腺摄I率降低，可有T4、 rT3升高而T3不高的表现。



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6.消化系统

多数表现为食欲亢进，少数出现厌食，甚至恶病质。由于过多TH的作用， 肠蠕动增加，大便溏稀，次数增加，甚至呈顽固性腹泻。少数可出现肝功能异常， 转氨酶升高甚或黄疸。 7.血液系统 周围血白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，有时可 出现皮肤紫癜。营养不良和铁利用障碍可引起贫血。 8.运动系统


14.儿童期甲亢
临床表现与成人相似。
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15.淡漠型甲亢
其特点为：①发病隐匿；②临床表现不典型，常以某一系统的表现 为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），心动过速少见。由于年迈伴有 其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗 死；或食欲减退伴顽固性腹泻；③眼病和高代谢症状少见，甲状腺常不 肿大，但甲状腺结节多见；④全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有 时神志模糊，甚至昏迷；⑤血清TT3可正常，FT3、FT4常增高，TSH下 降或测不出。 16.妊娠期甲亢妊娠 通过以下几个方面影响甲状腺功能：①肾脏对碘的清除率增加，碘 的需要量增加；②胎儿需要的TH与碘增加；③血清TBG升高，引起TT3、 TT4水平升高；④高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，使T3、T4分泌增 多；⑤甲状腺自身免疫稳定功能在产后失代偿可导致产后甲状腺炎。