外科医疗质量管理与持续改进方案

外科医疗质量管理与持续改进方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。

二、目标

（一）医疗质量安全目标

逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。

（二）监测目标

1. 法定传染病报告率100％。

2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3. 完成政府指令性任务比例100％。

4. 入出院诊断符合率≥95％。

5. 手术前后诊断符合率≥90％。

6. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7. CT检查阳性率≥60％。

8. MRI 检查阳性率≥70％。

9. 大型X光机检查阳性率≥50％。

10.急危重症抢救成功率≥80％。

11.治愈好转率≥90％。

12.院内急会诊到位时间≤10分钟。

13.急救物品完好率100％。

14.病历合格率≥90％。

15.处方合格率≥95％。

16开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤18天。

19.病床使用率70-80%。

20.病床周转次数≥17次／年。

21.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。

23.医院感染率≤10%。

24.医院感染漏报率≤20%。

25危重患者护理合格率≥90%。

26.临床医师“三基”考核合格率100%。

27.住院病历3日回收率100%。

三、措施

（一）建立外科医疗质量管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：

1．严格依法从医，杜绝无证行医。

2．从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3．设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4．科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5．严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6．加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。7．加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8．落实、强化三级医师查房制度。

9．加强用药合理性与安全性的管理。

10．加强护理质量的管理。

11．加强医院感染的管理。

12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13．加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。14．加强服务意识，提高患者的满意度。

（二）建立外科医疗质量持续改进制度

1、质量管理

1)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持

续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过

程质量管理，有记录；

3)科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后

基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不

断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

2、医疗规范

1)有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常

规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。

制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2)有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理

措施；

3)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品

的督查记录及处理措施；

4)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量

要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

5)有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预

案。

3、医疗安全

1)医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范

医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定

由主治医师以上人员确定；

3)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的

危机感和机敏性；

4)建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观

察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；

5)建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制

度”；

6)履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重

患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

4、病种质量控制