烫伤病人的个案护理

选择该病历的原因
1、烧伤是胸心外科常见的疾病之一 ，是我们必须掌握的内容
2、该患者病情严重复杂，值得学员 们学习
案例分享
• 2016-11-09， 门诊收治了一例因高温机油烫 伤全身多处的中年男性患者，该患者于入院前 1小时因工作时机器油管燃烧爆炸，被高温机 油烧伤头面部、双上肢、背部，入院时头面部、 双上肢、背部皮肤充血、水肿，可见棕褐色痂 皮坏死、脱离，表皮脱落处基底苍白，血管网 细小，创面湿润，创面周围有红肿，分泌物量 少，创面基底部质地柔软，痛觉迟钝，拔毛试 验阳性,面积约22%。予以多次清创植皮手术， 现患者状况平稳。
药物——康复新
• 1、适应症 通利血脉、养阴生肌。内服：用于瘀血阻滞，胃痛出 血，胃、十二指溃疡；以及阴虚肺痨，肺结核的辅助治疗。外用： 用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。
• 2、药理作用 促进肉芽组织生长：能显著促进肉芽组织生长， 促进血管新生，加速坏死组织脱落，迅速修复各类溃疡及创伤创 面。抗炎、消除炎性水肿：可抑制组织氨所致小鼠皮内色素渗出 和抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀。提高机体免疫功能：能提高巨 噬细胞的吞噬能力；提高淋巴细胞及血清溶菌酶的活性，使体内 SOD值回升，调节机体的生理平衡。本品对幽门结扎型胃溃疡及 无水乙醇型胃溃疡有明显的保护作用，能明显减少胃液分泌量， 总酸排出量及胃蛋白酶排出量，对消化性溃疡有疗效，能有效预 防慢性结肠炎。
病例介绍
• 患者徐玉刚，男，44岁，体重kg • 主诉： 因“高温机油烧伤全身多处疼痛1小时”
入院。 • 现病史：患者于入院前1小时因工作时机器油管
燃烧爆炸，被高温机油烧伤头面部、双上肢、 背部，当即觉疼痛剧烈，局部出现黑色焦痂， 触痛明显，急来我院就诊。
病情评估
2016-11-09：患者首次清创植皮术后，头面部、双上肢、 背部皮肤充血、水肿，可见棕褐色痂皮坏死、脱离，表皮 脱落处基底苍白，血管网细小，创面湿润，创面周围有红 肿，分泌物量少，创面基底部质地柔软，痛觉迟钝，拔毛 试验阳性,面积约22%。
• 三度烧伤：深达皮下，全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑 色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损 坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。。
烧伤分级
烧伤分度
• 轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。 • 中度烧伤：总面积在11%～30%或Ⅲ度烧伤面积
在10%以下的烧伤。 • 重度烧伤：总面积在31%～50%之间或Ⅲ度烧伤面 积在11%～20%之间，或总面积不超过31%，但有 下列情况之一者：全身情况严重或有休克者，有 复合伤或合并伤(如严重创伤、化学中毒等)，有 中、重度吸入性损伤者。 • 特重烧伤：总面积在51%以上或Ⅲ度烧伤面积在 21%以上者。
烧伤面积九分法
烧伤分级
• 一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，
疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。
• 二度烧伤分为：
浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处 红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤 痕或轻微疤痕。
深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发 红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二 度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。
药物——润湿烧伤膏
• 1、适应症 清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。
• 2、药理作用 本品外用对豚鼠局部皮肤烫伤组织的治疗作用试 验，具有促进创面愈合的作用。对20%醋酸灼伤大鼠肛门致溃疡 的治疗试验，有促进溃疡愈合作用。对小鼠耳廓炎症和大鼠琼脂 足肿，有抗炎作用，对小鼠热辐射致痛和家兔KCl电极刺痛均有 止痛作用。
护理常规—感染期
•感染期从水肿回收期开始，直到创面 愈合。感染是烧伤病人致死的主要原 因之一，所以要绝对引起重视；早期 的切痂、皮肤移植，可以有效的减少 感染的发生。
护理常规—感染期
•体温观察与降温 每日多次测量体温并记录，
找出发热规律，注意补充水分，有效的运用降温 措施与降温药物。
• 有效应用抗生素 •营养支持 保证足够的营养供给 • 创面护理 • 环境护理
烫伤病人的 个案护理
指导老师：何素娇 制作人：刘杰宏
个案研究学习的目的
1
掌握烧伤 病人的临 床表现
2
掌握烧伤 的分期与
分度
掌握烧伤 病人的补
液原则
3
流行病学资料
据统计,我国每年因意外伤害的死 亡人数中,烧伤仅次于交通事故伤 排第2位,在交通事故伤害中也有大 量伤员合并烧伤。
烧伤简介
• 一般指热力，包括热液（水、汤、油 等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属 液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的 组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者 也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、 骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气 等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。
掌握了烧伤 病人的补液
原则
掌握了烧伤 的面积算法
及分度
百度文库
参考文献
•外科护理学—人民卫生出版社
THANKS
• 有感染的风险 与全身多处损伤、机体抵抗力下降有关
• 焦虑 与疼痛及担心预后有关
护理目标
• Ⅰ 去除坏死组织，控制渗液 • Ⅱ 控制感染 • Ⅲ 促进肉芽组织生长，痂皮脱落，皮肤生长 • Ⅳ 患者及其家属情绪稳定，配合治疗
伤口护理难点分析
1
伤口面 积大
2
渗出液 多
护理常规
1 休克期 36—48 小时
• 3、注意事项 1、芝麻过敏者慎用。2、对由烧伤创面引起的全 身性发病者须在烧伤湿性医疗技术医生指导下使用。3、夏季高 温或反复挤压、碰撞会使该膏体变稀，但这种改变并不影响药效。 如出现此种情况，可拧紧软管盖于开水中热浸数分钟，取出后倒 置，自然冷却至室温，即可恢复原状。
学习收获
掌握了烧伤病 人的临床表现
• 2、禁忌证 对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。有青霉素 过敏性休克史者。
• 3、注意事项 1）.对一种头孢菌素或头霉素 (cephamycin)过敏者及对青霉素类、青霉素衍生物或青 霉胺过敏者慎用。2）.对青霉素过敏病人应用本品时应 根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休 克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。3）.有胃肠 道疾病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生 素相关性结肠炎(头孢菌素类少产生伪膜性结肠炎)者应 慎用。4）.肾功能减退病人应用本品须适当减量。5）. 对诊断的干扰：应用本品的病人抗球蛋白(Coombs)试验 可出现阳性：孕妇产前应用本品，此阳性反应也可出现 于新生儿。6）.长期用药应监测肝、肾功能和血象。
2
感染期 2—4周
康复 期
3
护理常规—急性体液渗出期（休克期）
严重烧伤后最早的反应是体液渗 出，大量的体液渗出会导致低血容量 性休克，伤后的48小时是休克的危险 期，而液体疗法是防治烧伤休克的最 重要措施。
护理常规—休克期
• 静脉补液 1ml/kg.h，晶胶体（2：1），双通 道，持续维持；补液速度对心率的影响较大，尿 量是对补液速度最直观的反应，应注意避免补液 过量，心率超过120需听诊注意双肺底。 • 保持呼吸道通畅 有效的氧疗 • 观察神志 烦操多因脑组织缺血缺氧 • 胃肠道的保护 早进食，少量多次，促进蠕动
病情评估
2016-12-16 患者创面大部分可见坏死皮肤脱离，新生皮 肤生长，少处仍有痂皮附着，病情稳定，患者要求出院。
主要护理措施
嘱患者回家后仍需继续加强营养，合理作息，保证充分的 休息；注意保暖，避免感冒；按医嘱服用药物，按时复诊。
护理问题
• 皮肤完整性受损 与全身多处烧伤有关 • 疼痛 与全身皮肤多处损伤有关
主要护理措施
严密观察生命体征，尤其是体温心率血压及尿量情况，每 小时尿量少于20ml时提示血容量不足，应及时报告医生对 症处理；予积极补液抗休克，根据患者的尿量及血压情况 调节输液速度；上肢及背部用纱布包扎，头面部采用暴露 疗法，保持敷料的干洁；指导保持创面清洁及使用烧伤 膏 ；严格落实消毒隔离措施，指导家属穿隔离衣；
病情评估
2016-11-25：清创可见腰背部、左上肢创面坏死皮肤脱离， 部分可见皮肤生长，部分生长欠佳，基底红白相间，表面 少许渗出。
主要护理措施
患者清创后仍诉疼痛，予止痛药对症处理，嘱家属安慰患 者，指导其通过看电视，听音乐等方法转移注意力减轻疼 痛；继续加强患者营养，鼓励患者多活动，特别是患侧肢 体未受伤关节，予康复理疗、照红外光等促进皮肤的愈合； 嘱患者勿自行撕扯痂皮，以免造成第二次损伤。
病情评估
2016-11-17：清创可见头面部可见痂皮覆盖，部分脱落， 无明显水肿、渗出。背部、腰部、双上肢烧伤处坏死皮肤 脱离，表皮脱落处部分可见皮肤生长，部分生长欠佳，基 底红白相间，无明显渗出，重新计算烧伤面积约32%。
主要护理措施
病情观察：严密监测患者生命体征，尤其是体温、脉搏、 血压、尿量等；注意倾听患者主诉，予头孢硫脒抗感染； 患者多次诉疼痛，嘱家属安慰患者，指导其通过看电视等 方法转移注意力减轻疼痛，必要时予止痛药对症处理；患 者多次有低热，予托恩对症处理，指导患者多饮水；指导 患者营养丰富的高蛋白饮食，保证能量的供给，鼓励患者 多下床活动健侧肢体关节。
护理常规—康复期
• 炎症反应的同时，组织修复开始 • 浅二度烧伤能自行修复，深二度靠残存的 皮肤融合修复，三度烧伤靠皮肤移植修复 • 修复期的重点是对创面进行修复，保证足 够的营养供给，做适当的功能锻炼，减少 畸形、痉挛的发生。
药物——头孢硫脒
• 1、适应症 用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、五 官、尿路感染及心内膜炎、败血症。