医疗保险谈判机制_释义_王宗凡

80中国社会保障·2011年第4期全民医保的实现，意味着我国医疗保险改革和发展进入一个新的阶段。

广大居民对医疗保险的期望将从能够拥有医保转变为能够获得质优价廉的医疗服务。

这就要求医保经办机构加强和完善医疗保险管理服务，即强化医保经办机构作为参保人代理方的角色和功能，通过与医疗服务提供方积极的谈判为参保患者购买质优价廉的医疗服务。

建立医疗保险谈判机制是进一步推进医疗保险改革的现实需要。

建立谈判机制必须首先了解和理解谈判机制。

为此，本文先着重介绍医保谈判机制建立的背景、涵义及作用。

医保谈判顺势而生顺应医保发展形势的变化。

从目前医疗保险的发展阶段来看，全民医保的实现意味着医疗保险改革重心将发生重大变化，将由制度建设转向强化管理服务，特别是针对医疗机构的医疗服务管理。

医保经办机构将在完善医疗服务管理中承担核心角色。

针对医疗机构的医疗服务管理实质上就是医疗保险经办机构履行服务购买的功能，即承担向医疗机构购买什么服务、如何支付费用以及如何监管所提供的医疗服务质量的责任。

因此，强化管理服务就是要强化医保经办机构的服务购买功能。

理论上说，医保经办机构与参保人之间的关系是一种委托代理关系。

参保人是委托方，将医疗保险费委托给医保经办机构管理，医保经办机构则是代理方，代替参保人群体用医疗保险缴费形成的医疗保险基金向医疗机构购买医疗服务。

而且，随着改革的不断推进，医保经办机构日渐强势，这也为经办机构强化医疗服务管理、更好地发挥服务购买功能创造了条件。

一方面，随着参保人群的迅速扩大，医疗机构就医人群中医保患者的份额也同步扩大，医疗机构的生存和发展也越来越依赖医保患者的就医和医疗保险支付的费用。

另一方面，医保经办机构通过多年医疗服务管理实践，结合经济学、管理学、医学，充分利用信息技术手段，逐步形成了一种综合性的医保管理专业技术能力，并可以利用这种独有的管理专业技术能力的强势来制衡和化解医疗机构医学专业技术能力的强势，从而可以对医疗机构施加越来越强大的制约。

医疗服务管理中行政管理方式存在很大局限，有待调整和变革。

以前，在医保覆盖面小、管理能力弱的情况下，医保经办机构不得不在医疗机构的监督管理中采用单向的行政管理手段：对医疗机构实施一定的强制性、命令式的管理，从而达到控制费用、维护参保人利对我国来说，医疗保险谈判是新生事物，为什么要谈判、谈判是什么、谈判的意义何在、谈判什么、如何谈判，都是需要探索的新课题。

因此，本刊将分期介绍探讨谈判机制建立的背景及作用，谈判方式的应用及评价，谈判机制的基本框架、制约因素及政策建议等，让读者能从理论上和实践上对谈判机制有一个完整的认识，以便为今后的工作开拓思路。

医疗保险谈判机制“释义”■文／王宗凡C F P81中国社会保障·2011年第4期益的改革目的。

比如，单方面制定医疗服务协议，确定和调整费用控制指标、费用支付指标，以及单方面制定针对医疗机构的监管办法、奖惩措施等。

医保经办机构强制性的行政管理虽有一定的积极效果，但也产生了不良的负面效应。

一是强制性的行政管理往往引起医院和医生的不满和反感。

在医院一方看来，医院与医保经办机构的关系仅仅是平等的合同（协议）关系，不是行政上的上下级管理与被管理的关系。

医保经办机构的强制性行政管理往往遭到医院的消极抵制甚至发生对抗、冲突。

二是医疗保险的行政化管理往往具有僵化、缺乏灵活性和适应性的缺陷，并不适应复杂、变化多样的医疗服务管理过程的实际需要。

当缺乏协商而强加在医疗机构身上的管理措施、管理指标不符合医疗机构的实际情况时，医疗机构往往会“上有政策、下有对策”。

比如，当医疗保险经办机构单方面制定的次均住院费用指标与医疗机构实际的次均费用水平相差较大、医疗机构提出的调整费用指标的意见又得不到医保经办机构的尊重时，医疗机构往往通过推诿费用高的危重病人、分解住院、降低医疗服务质量、将本应由医保支付的费用转嫁到患者个人身上等“对策”来化解其自身的经济风险。

而医疗机构的抵制性、抵抗性的“对策”往往产生不利于医疗保险改革目标实现的消极后果。

可以说，行政管理方式并不适应医疗保险经办机构针对医疗机构医疗服务管理的实际，医疗服务管理方式有待调整和变革。

协商谈判是医疗服务管理方式变革的方向。

完善医疗服务管理不仅仅意味着管理措施、管理办法的更新和调整，更意味着医疗服务管理方式的调整甚至变革。

国际上的公共管理的变革为我们提供了调整和变革的方向。

上世纪70年代开始，西方国家兴起了新公共管理运动，即把商业管理的理念和方法引入政府公共管理之中，运用市场机制对政府官僚制组织及其管理方式进行改造。

在我国，医保经办机构的医疗服务管理需要引入一定的市场机制来改造甚至替代缺乏灵活性、适应性的行政管理方式。

而市场机制在医疗保险医疗服务管理中的运用就是用协商谈判的管理方式来改造甚至替代行政管理方式，用协商谈判来体现服务购买双方的合同关系的平等性，用协商谈判的灵活性适应医疗服务管理的复杂性。

2009年，在新一轮医疗卫生体制改革中，医疗保险谈判机制的建立也被正式纳入新医改方案之中。

新医改提出的探索建立谈判机制恰好与完善医疗服务管理、强化医保经办机构服务购买者的功能、变革医疗服务管理方式的医疗保险改革的现实需要相吻合。

尽管过去医疗服务管理中协商方式也时有运用，但毕竟当时谈判的理念尚未形成，谈判也不是管理的常态，行政强制仍是主要的管理手段，新医改提出了建立谈判机制的要求，则为把谈判理念、谈判方式正式引入医疗保险医疗服务管理之中提供了政策导向和发展契机。

正确定位谈判机制谈判是指双方（或多方）为了各自的利益通过讨价还价、妥协让步而最终达成一致的一种互动方式和互动过程。

所谓医疗保险谈判机制是指：在医疗服务购买过程中，医疗保险经办机构以协商谈判的方式来协调与医疗服务提供方之间利益关系的一种互动机制。

首先，医疗保险谈判有两个主要的交往互动（谈判）主体，即医疗服务购买方——医保经办机构和医疗服务提供方——医疗机构、药品（以及其他医用材料）供应商。

必须明确的是，医保经办机构是以参保人代理人的身份来参与谈判，在谈判过程中必须代表参保人利益、为参保患者争取利益最大化。

当然，作为代理人，医保经办机构并不一定自动最大化参保人的利益，这就需要建立相应的激励、监督机制来促使其充分维护委托人的利益。

之所以把药品供应商也作为谈判的主体一方，是因为医保经办机构除了主要通过医疗机构为参保患者提供服务之外，也会为参保患者向药品生产企业或销售商直接购买药品。

更为重要的原因是，由于我国普遍存在医疗机构大量使用不必要的高价药、以药养医以及药品价格虚高的问题，医保经办机构有必要通过直接参与药品购买过程、通过直接向药品供应商团购药品来达到降低药价、控制医疗保险基金支出的目的。

当然，谈判主体可以是单个的机构、组织，双方之间开展个体谈判；也可以各自联合起来、分别形成联合性的谈判主体（如医疗保险经办机构联合会、医院协会），从而在更大范围内开展集体谈判。

其次，两个主体的交往互动方式是平等的协商、谈判。

一方面，协商谈判是一种合作、双赢的互动方式。

双方虽然存在利益分歧，但都有意愿相互合作，通过协商谈判、讨价还价、相互妥协达成双方都能接受的一致意见。

另一方面，协商谈判也是一种平等的互动方式，区别于具有行政的（或商业的）上下隶属关系的组织机构之间、以一方（上级）强制命令另一方（下级）服从接受为特点的互动方式。

谈判过程中，双方通过摆事实、讲道理，以理服人、靠数据说话，相互妥协，不是不顾对方反对、不让对方表达意见、不尊重对方利益关切而单方强行决定、迫使对方接受。

再次，谈判是由医保经办机构积极推动和主导的。

面临医保基金的支付压力和参保患者要求获得优质廉价的医疗服务的压力，医保经办机构必须主动、积极寻求与医疗机构开展团购医疗服务的谈判。

由于体制机制的原因，我国的医疗机构普遍存在大处方、大检查、以药养医问题，医疗保险经办机构更是需要通过主动的谈判来制约医疗机构、缩小不合理医疗服务的空间、挤压不合理的医疗费用支出。

医保经办机构必须从过去被动支付的“消极购买者”，转变成主动谈判的“积极购买者”。

第四，医疗保险谈判的目的是购买医疗服务。

谈判是供需双方主要围绕购82中国社会保障·2011年第4期买什么服务、如何支付费用的谈判。

因此，谈判过程中需要协调双方的利益关系。

在团购医疗服务的谈判过程中，既要体现医保方的利益——为参保患者争取到质优价廉的医疗服务，又要兼顾医疗服务提供方的利益——通过合理治疗获得合理的经济收益。

最后，所谓谈判“机制”就是将购买医疗服务的谈判过程机制化，即是将有关医疗服务购买的谈判方式、谈判内容、谈判时间和计划、谈判规则和程序、谈判结果的应用、谈判中和谈判结果执行中出现的争议的处理方式等政策化、规范化、制度化，使得谈判双方在一个共同达成、也共同遵守的基本规则框架内进行理性、有序的谈判。

在过去10多年的医疗保险医疗服务管理过程中，协商谈判的手段也时有运用，在制定协议文本、确定费用支付和费用控制指标、制定考核奖励办法等管理措施时，医保经办机构也多少会征求医疗机构的意见，与医疗机构进行一定的协商。

但总的来说，过去的医疗服务管理中有谈判、但无谈判“机制”。

谈判只是医保经办机构单方面使用、偶尔使用，且缺乏明确的规则规范，还远没有形成谈判“机制”。

即使现在开始建立谈判机制，也不可能一蹴而就，其建立需要一个渐进的过程，谈判需要逐步地机制化、制度化、规范化。

谈判机制的三大效应充分发挥团购效应。

医疗保险具有两大主要功能：保险功能和团购功能。

保险功能通常被广泛认知，但团购功能往往少有提及。

团购功能是指通过众多个人的共同缴费所形成的医疗保险基金实际上形成了一个强大的集团购买力量，作为医保基金管理者的医保经办机构可以凭借这一强大的经济实力向医疗服务提供方进行集团购买（团购），对医疗服务提供方施加强大的影响力。

而且，医保经办机构是专门化、组织化的管理机构，有实力、也有专业能力来开展与医疗服务提供方的积极谈判，发挥医疗保险的团购效应，为参保患者争取质优价廉的医疗服务。

不过，在10多年的医疗服务管理中，医疗保险的团购功能尚未得到足够重视，医疗保险经办机构往往是被动地支付费用，其购买者角色也尚未明确和强化。

因此，在医疗服务管理中引入谈判方式、建立谈判机制，就是要借此明确医保经办机构医疗服务团购者的角色，强化其团购功能，促进和推动医疗保险经办机构通过积极的谈判来充分发挥团购效应。

通过平等的协商谈判，协调和平衡供需双方的利益。

作为政府下属的公共组织的医疗保险经办机构代表和体现广大参保人的（公共）利益：维护医疗保险基金的安全（即控制费用）并利用基金购买到质优价廉的医疗服务，满足参保患者的医疗服务需求，而作为医疗服务提供方的医疗机构则有着明确的自身利益：通过提供医疗服务来获得经济收入的最大化。