压力性损伤的预防与护理(2017)

局部高压力
长期缺血
压力性损伤
压力性损伤的定义、成因和影响因素
压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部 损伤，常发生于骨隆突出。 压疮的成因
LOREM
LOREM
LOREM
没有压力
压力作用
剪切力作用
压力和剪切力对组织和供血造成影响
如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。
压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的
压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、 感染的组织增加对压力的敏感性
引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平
Braden评估表
1期
2期
3期
4期
不可分期
深部组织损伤期
1期压力性损伤：指压时不变白红斑
治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展
局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同 的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于 视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能 表明深部组织压力性损伤。
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水 管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
•
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。
•
•
可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。
摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗
该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口 （皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
2期压力性损伤的治疗
未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收
大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再 用敷料包扎
7
8 9 10 11 12 13
在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。
当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。 当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。 坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。 每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。 如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。 足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。
4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失
治疗原则: 去除坏死组织 预防感染，促 进愈合
全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨 或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深 部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不可分期的压力性损伤。
C、营 养
1 2 3 4 5 6
应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。 使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。 将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。 在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。 鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。 每隔一段时间评估体重变化。
缓解压力,尽可能的减少或去除摩 擦力和剪切力
A、风险评估
1 2 应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在 压力性损伤风险。 通过结构化的风险评估方式(譬如 Braden量表)尽早（入院后8小时之内） 确认存在压力性损伤风险的患者。 在评估中增加以下风险因素进一步完善 A. 评估过程： B. C. D. 4 5 定期或当病情发生变化时重新评估风险 根据风险领域而非整体风险评估得分制 定护理计划。譬如，如果风险来源于无 法移动，则解决翻身、换体位和支撑面 的问题。如果风险来源于营养不良，则 解决营养问题。 皮肤脆弱 已有的任疮 因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病 或吸烟造成肢端血供受损 身体受压区域疼痛
滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。
作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力
下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民
卫生保健支出的4%。
美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。
压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外 踝（7%）、髂前上棘（4%）
外源性因素
压力 摩擦力 剪切力 潮 湿
Braden & Bergstrom (1987) 认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续 时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。
3
B、皮肤护理
1
2 3 4 5 6 7 8
在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤
每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。 评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位 当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有 助于判别肤色的变化。 每次失禁之后立即清洗皮肤。 使用pH值不伤皮肤的清洁用品 干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂 在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。
14
Leabharlann Baidu
在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。
E、患者教育
1、 2、
向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。 让患者及家属参与降低风险的干预措施。
皮肤护理
勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁臵模式
深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或 紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红 色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充 血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。 在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的 压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤 口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢 复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽 组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压 力性损伤（不可分期，3期或4期）。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、 神经性伤口或皮肤病。
蚌医二附院泌尿外科
陈冬梅
前言 定义
为什么要关注压疮
压疮的预防
压疮的护理
NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮） 改为压力性损伤并对其分期进行更新
美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的压力 性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构，通过公共 政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患 者压力性损伤的预后。
则可降低摩擦力。
•
床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
！
不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单
剪切力
垂直 压力
损伤 表皮
摩擦力
据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5 倍。
• 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏
障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的 罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部
组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力
损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通
常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力
压力减除
床垫的选择 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤
2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤
3.独自搬动危重患者
摩擦力的预防
正确的翻身手法
使用翻身床
使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）
潮湿的预防措施
补充营养，保证营养均衡
7
8
评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。
除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。
D、调整体位和移动
1 2 3 4 5 6 除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。 根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。 应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。 将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。 避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。 确保足跟离开床面。
性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴
有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力
性损伤出现。
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合
并症和软组织的条件的影响。
压力性损伤的形成
局部组织因长期受压力的压迫 ↓ 局部血管受压 ↓ 血流受阻，细胞缺血 ↓ 组织供应氧及营养缺乏 ↓ 局部的细胞坏死溃疡
可选择敷料： 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱 （或者藻酸盐敷料）
3期压力性损伤：全层皮肤缺损
治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合
全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘 会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性 损伤。
45
60
30
30
足跟部
骶尾部
肩胛部
30
30
60 30
足踝
股骨隆突
肩/肩甲
45 300
坐
骨
“预防压力性损伤发生”被认为 是最经济的压力性损伤护理手段
如何预防压力性损伤呢？
1
勤翻身，每2-3小时改变姿 势 4 加强家属宣教，社会的支 持
2
保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫 生
5 3 注意营养均衡
通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一
半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。
法国有300,000例压疮患者。
美国每年约有160万压疮患者。
压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间
发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不
愈合，其死亡率增加6倍。
I期压疮防治目标
改善局部供血供氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 维持适宜温度。
可选择敷料： 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料
2期压力性损伤：部分真皮层的损失
治疗原则: 保护皮肤 预防感染
部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿， 可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组 织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足 跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。
不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损
必须清创后 才能准确分 期
全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐 肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体 或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时 不应将焦痂去除。
治疗原则: 没有红、肿、浮动 或渗出的→保留干痂。 一旦出现红、肿、浮 动或渗出时→清创。
确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和 营养 如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养 补充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者，要保证肠外营养的供给
发生压力性损伤后，该如何护理
目前国际上常用的评分方法有
Norton评估表
Waterlow压疮危险度评估卡
• 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。
压力性损伤的危险因素
内源性因素
急性神经病变 营养不良
活动能力缺失
皮肤脆弱
静止
失禁
药物不良反应
压力性损伤发生的内源性因素
应考虑到以下因素增加压疮发生的风险： 卧床或须借助轮椅、行动能力受限 有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险 考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险 体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素 灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响