前列腺疾病解读

第一节 前列腺增生症 第二节 前列腺癌 第三节 前列腺炎 第一节 前列腺增生症

典型病例

64岁男性，尿频、排尿费力约5年，加重1月。近1月夜尿3~4次，有尿线变细和尿不尽感。直肠指检：前列腺增大，两侧叶对称、表面光滑，质韧偏硬，中央沟消失。B 超：前列腺约4×5×3.5 cm 大小，突入膀胱约1cm 。内部回声较均匀，测定残余尿量约50mL ，双肾、输尿管和膀胱未见异常。血清前列腺特异性抗原（PSA ）为3.5ng/mL 。 思考问题

1. 随着病情进展，可能导致什么后果？

2. 哪些情况下需要治疗？有何治疗措施？

前列腺增生症为中老年男性常见病，多发生于50岁以上男性。良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia ，BPH)是前列腺基质和/或腺体增生的特殊病理改变，它可以导致良性前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE ）及膀胱出口梗阻

（bladder outlet obstruction, BOO ）。下尿路症状（low urinary tract syndrome, LUTS ）是中老年男性常见的症状，它可以在无BPE 及BOO 时出现，但良性前列腺增大引起不同程度的BOO ，是引起LUTS 的最常见疾病。

图66-1 前列腺解剖示意图

前列腺增生分为组织学前列腺增生和临床前列腺增生。临床前列腺增生尚无准确定义，国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括：存在前列腺长大；有LUTS；存在膀胱出口梗阻。

一、发病机制

1. 病因 BPH的病因尚不完全清楚。年龄的增大和具备正常睾丸功能是导致BPH两个最主要的因素。前列腺的生长与睾丸产生雄激素有密切的关系。研究发现：青少年时期切除睾丸者的前列腺不发育。睾酮在前列腺细胞5-α还原酶作用下转化为生物活性更强的双氢睾酮，前列腺增生症患者前列腺组织内的双氢睾酮是正常前列腺组织的3~4倍，应用5-α还原酶抑制剂可降低患者双氢睾酮的水平，抑制前列腺增生，缩小前列腺体积。因此目前认为BPH与体内雄性激素平衡失调有关。

2. 病理前列腺增生主要发生于前列腺的移行区，即围绕尿道的腺体。这部分原本只占前列腺组织的5%，其余为外周区和射精管通过的中央区腺体。前列腺癌多数起源于外周区。增生组织可将外周腺体压扁形成假包膜，与增生腺体形成明显的界限，手术就是在此包膜内切除增生的腺体，因此将其称为外科包膜。（图66-2）

图66-2 前列腺外科包膜示意图

3. 病理生理前列腺增生可使前列腺段尿道弯曲、延长，尿道受压狭窄，导致膀胱出口梗阻。但增生程度与尿路梗阻的程度并不一定成比例。（参阅：本教材第61章泌尿系梗阻下尿路梗阻）

前列腺基质、膀胱颈和后尿道分布有α肾上腺能受体，以α1亚型为主。其作用能使这些部位的平滑肌张力增加，造成膀胱出口阻力增大，即功能性梗阻，进而加重BPH患者的排尿症状。

二、临床表现

1. 主要症状临床BPH主要表现为与排尿有关的下尿路症状（LUTS）。这些症状可分为：

（1）储尿期症状主要为刺激症状如尿频、尿急和夜尿次数增多。尿频和夜尿增多常是BPH患者最初出现的症状，患者常因影响其生活质量而到医院就诊。

（2）排尿期症状即梗阻症状，主要为排尿困难，随疾病的发展逐渐加重。可由排尿等待、时间延长、射程变短、尿末滴沥而逐渐发展到尿线变细、分次排尿、残余尿增加。逐渐使膀胱功能失代偿，发生慢性尿潴留、充盈性尿失禁。另外，BPH的任何阶段都可能发生急性尿潴留，多因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺充血、水肿所致。进行性排尿困难是BPH患者最重要的症状，发展常很缓慢，有时被认为是老年男性的自然现象而不引起注意。

为了评价患者LUTS的严重程度、反映某种治疗措施效果、观察患者病情的变化等，国际前列腺增生症咨询委员会推荐使用国际前列腺症状评分（IPSS）及困扰评分（BS）来描述LUTS的严重程度和对患者生活质量的影响。 IPSS问卷为患者自我评价量化表，包含7个问题。总分0~35分（无症状至症状极为严重）。可分为轻度症状（0~7分）、中度症状

（8~19分）及重度症状（20~35分）。BS为患者对目前症状存在于其生活质量影响的主观感受，总分0~6分（从非常好到很痛苦）。

Key points

1.中老年男性，出现下尿路症状、前列腺增大和膀胱出口梗阻应考虑前列腺增生症；

2.下尿路症状及对患者生活质量影响的严重程度是决定治疗措施选择的重要因素；

3.长期膀胱出口梗阻可继发出血、感染、结石、尿潴留、上尿路积水和肾功损害。

2. 常见体征经直肠指检可触及正常前列腺如中等大小的板栗。BPH时可触到前列腺长大，增生的腺体表面光滑、质韧、有弹性，中央沟消失或隆起；如增生腺体主要突入膀胱，前列腺体积增大可不明显。体检时，应注意下腹部有无膨隆的膀胱，直肠指检应在排尿后进行。

三、诊断及治疗

1、诊断与鉴别诊断凡50岁以上男性出现下尿路症状，应考虑BPH的可能。除了解前列腺的体积大小外，应评估BPH导致尿路梗阻的严重程度，可从症状的轻重、残余尿量的多少、是否发生过尿潴留、有无合并症、以及对患者生活质量的影响等加以判断，这是选择不同治疗方案的前提。

图66-3 前列腺B超

（1）IPSS和BS了解患者LUTS的严重程度和对生活质量的影响。

（2）直肠指检和B超测定前列腺的大小。B超还可了解前列腺的内部结构、突入膀胱的情况、残余尿量，以及有无膀胱结石、憩室、上尿路积水等。

（3）尿流动力学检测可较客观地评价有无膀胱出口梗阻及膀胱逼尿肌、尿道括约肌的功能状态。

（4）尿常规、血肌酐和血清前列腺特异性抗原（PSA）等可协助判断是否出现感染、肾功损害及BPH的疾病进展趋势。

可能引起中老年男性LUTS的还有其它引起膀胱出口梗阻的疾病如前列腺癌、膀胱肿瘤累及膀胱颈口等，以及其它导致排尿功能障碍的疾病如神经原性膀胱等。需注意进行鉴