护理安全防范与相关法律..

• 考察医务人员是否尽职尽责、是否存在医 疗过失行为，“注意义务”是应当首先确 定的客观标准。
分 享
• 何谓“注意义务”？
“注意义务”是指一个人对自己的事务谨慎与否，不 仅可能影响自己的利益，还可能给他人的生命财产安 全造成损害，与他人关系极大 普通人的注意 专业人士的注意：这种注意义务，为具有相当知识、 相对专业的人，是根据其专业需要所决定的高层次注 意义务。 医务人员应尽的是高层次“注意义务”，具体应包括 “结果预见义务”、“结果避免义务”和“救治义务”
该案结论
• 对医疗事故争议中医疗行为是否有主观上的过失的评 判，不能以低层次的注意义务来衡量，而是根据其职 业需要所决定的，必须以高层次的“充分注意义务” 来衡量，看其是否尽到了“尽职尽责”的注意义务。
• 该案以专业人士“注意义务”作为衡量医疗行为是否 合法的依据，医方承担了相应的责任。
共 识
• 管理学家克劳斯比提出：“质量管理的标准是零缺陷。 是要求每个人尽可能第一次把事情做对。提高质量的 良方是事先预防而不是事后检验。 • 质量管理定理之一：推翻传统的“错误是不可避免的” 观点，坚持管理的执行标准只能是“零缺陷”，而不 能是“差不多”。 • 对医院而言，质量是命脉，安全是质量的关键。 • 保障安全才能保证质量，这已成为了我们的共识。
分 享
• 面对专业人士高层次的注意义务范畴而言，又包括一 般注意义务和特殊注意义务 • 一般注意义务：是指医疗服务过程中对患者的责任心， 对患者的尊重；对工作的敬业及求精。体现的是医务 人员最基本的道德素质与业务素质。 • 特殊注意义务：是指具体医疗服务过程中医务人员对 每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体 要求。 • 一般注意义务是特殊注意义务的前提与保证。
常因分析
方法不慎：给药时不重视给药时间的正确性 对常规药物皮试过程的忽略 管理不严：药物标识不清、放置不妥（如：高浓度电 解质，内外用药，毒麻等管理）
常因分析
• 实施护理过程：
护理程序不严谨：操作前后无认真的评估、告知、核 对；护理用具使用不当（案例：昏迷患者做口腔护理 时，棉球落在口腔里，死亡后做为投诉的理由；气管 套管固定带造成的压疮） 观察判断不力—专业知识及经验不足（案例：一例肝 叶切除病人术后回病房，生命体征在测，病人在“深 睡眠”，因汗出严重，家属要求护士连续提供了清洁 病人服三套自行更换，夜班护士未引起警觉。近天明 时为判断病人意识，推病人发现反应淡漠，测血压为 0，遂进行抢救，最终不治身亡）。
护理安全防范与相关法律
一、概念
医疗缺陷： 指医务人员在医疗活动中，由于各 种主观、客观原因造成诊疗工作中的不 足，甚至产生一定的不良后果。
医疗事故：是指医疗机构及医务人员在医疗 活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成 患者人身损害的事故。 构成医疗事故的4个条件：
• 探讨：如何将护理缺陷率降至最低？
分 享
建立完善护理安全制度 ---制度不在于多而在于科学、可行 重视发生的每一起事件 ---寻找发生问题的关键，从管理着手 倡导共同参与系统防范 ---医、护、患共同重视，安全非孤立行为 关注安全教育规范行为 ---法律为依据，安全为目标，教育为抓手 重视安全意识的培养 ---慎独，时时、事事尽到注意义务
分 享
• 鉴于注意义务的界定成为正确处理医疗纠纷的重要前 提条件，从民法学原理出发，承担注意义务的构成要 件具备三个条件 1.危险是能预见的 2.能预见的危险是可避免的 3.负有注意义务的人与受害人有一定的联系 如：青霉素不做敏感试验的后果；10%KCL单位时间浓 度的危害；化疗药物外渗对皮肤组织的影响
分 享
• 有研究表明：
差错
防 范 意 识
规避差错
吃一堑长一智
警 觉 性
规 范 行 为
• 但：不能以增加或牺牲患者的利益甚至生命为代价！！！
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• 关注“注意意识”的培养
心理学家所述： 注意力好坏≠先天遗传 学习、培养、训练→注意力和注意品质 在医疗护理活动过程中，各种干扰可能随时而至，除 了关注对干扰因素的排除外，加强警示意识的培养与 注意力的培训尤为重要。
预备力 Readiness
•Biblioteka Baidu•
恢复：危机一旦被控制→危机影响和后果进行分析→制定针对性的恢复计 划→尽快摆脱危机阴影，恢复运营状态（包括个人恢复和系统恢复） 如：当事件发生后，当事人心理→影响正常工作状态，提倡主动上报及非 惩罚的管理；系统恢复→总结经验教训→建立规避不良事件的方法，针对事 件已暴露的内部问题通过根因分析找问题关键，避免重蹈覆辙。
分析
• 1.对患者病情的掌握了解不够，对患者的突发意外缺 乏正确的判断 • 2.该医疗机构没有足够的应对患者急救的设施设备
• 3.医护人员缺乏应对患者突发事件的处置能力 • 4.医院相关规章制度不够完善，部分医护人员法律意 识比较薄弱
常因分析
一、护理人力因素
数量不足 人员的结构不合理（年轻护士所占比越来越高） 人力的使用与患者需求不匹配（夜间人数不足，年资甚低）
三、案例
• 案例一
• 因抢救不力引发医疗纠纷争议案
• 一老年中风患者，病情平稳后从三甲医院转地方一级 医院。午餐后半小时发生呕吐继而意识丧失，医护人 员予以吸氧、建立静脉通道进行抢救，后宣布临床死 亡；在家属未到现场时拆除一切抢救措施，引起家属 异议，导致医疗纠纷。 • 思考：抢救措施对否，有无缺陷？善后处理有无不妥？ • 讨论：窒息患者的首要抢救措施是什么？
常因分析
• 医嘱处理过程
文字辨识不清：如“他巴唑”还是“地巴唑”，未仔 细核对发放给甲亢病人。 对病情不够了解，药物作用知之甚少
常因分析
• 环境、设施的不齐备
公共场所照明、地面干燥、防护设施扶手，床脚刹车、 病床过高或无护栏、未及时处理环境破损等导致患者 的跌倒、坠床 在无基本设施条件下的加床（无固定床号，无呼叫， 无照明，无管道供氧及吸引急救设施）影响医护人员 不能及时实施急救。既给患者带来不安全，同时也常 成为医患纠纷的导火索。
合法的医疗机构及其医务人员 有违法、过失行为 有严重、明显的不良后果
行为与后果必须有因果关系
护理差错
• 凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意， 不按规章制度办事或技术水平低而致命护 理服务的过程或结果对病人产生直接或间 接影响，但未造成严重不良后果者，称为 护理差错----轻、中度医疗缺陷。 • 它与医疗事故的关联：缺陷是导致医疗事 故的重要隐患。
案例分析
1.常规注射部位的选择是否存在不正确？根据患者当时的神志、 体位---护士操作的随意性。 2.未认真检查注射部位组织有无异常？按基护常规中如何选择合 适的注射部位：注射部位应避开神经、血管，不可在炎症、瘢 痕、硬节、皮肤受损处进针…… 3.如有上述情况有无留下证据？询问家属或给予在场家属必要的 告知；相应描述记录。 4.未重视患者客观主诉 当患者出现症状后，院方未及时作适当处理（如检查诊断或治 疗处理），至少失去了一次弥补可能过失的机会，对患肢起到 了促进、加重的作用，存在间接的因果关系。
案例结论
某医院 因果关系
院方负有责任 坐骨神经受损 肌肉注射 行为过程
疼痛未尽 义务
案例三
• 化疗后引发右手腕功能障碍争议案
• 化疗药物推注过程中，病人主诉注射局部疼痛，护士 回抽发现回血良好，观察判断局部无明显肿胀，遂征 求病人意见。病人表示继续推注，并于治疗结束后当 日出院，最终因药物外渗局部组织坏死，换药1年零2 个月，并遗留下手腕功能活动障碍。
谨 记
• 防范关键：自觉履行高度的注意义务、强化责 任意识
不随意简化操作的程序----规范 不淡化或回避患者主诉----责任 不存有丝毫的侥幸心理----慎独 不忽视安全制度的落实----严谨 不凭主观经验估计行事----科学 不忽略护理中每一环节----精细
结束语
• 安全的底线----做应该做的事 • 保证我们行为的合法 ----保护患者安全 保护我们自己
二、常因分析
• 导致护理过程出现问题的因素包括：
法律意识淡漠 制度落实欠缺 环境设施不全 突发事件处置不妥 人力资源因素 其它管理疏漏
常因分析
• 实施治疗过程： 查对不实：自信状态下的错误（凭印象，忽略部分 本该逐项核对的内容）；复核不严（如糖尿病患者使 用0.9%NS→10%GS，所有核对环节都没检查出来， 最后在执行过程中被家属发现）。 信息不清：无核对凭证，核对信息不全，传递不清， 药品原始信息处理环节失误（案例：一90多岁的老人， 在接受抗凝治疗时，医生将“链激酶1500万u” 写成 “11500万u” ，护士发现后用刀刮“1”，病人死亡后 因故引发官司，因为医嘱涂改判赔14万元）。
分 享
• 强调“注意义务”履行
专科护理中 疾病健康指导 基础护理中 并发症的预防
护理中相关的 “注意义务”
实施治疗中 查对、无菌
医嘱处置中 药物作用、疑问
其它：巡视、
告知、交接
借 鉴
• 美国危机管理专家罗伯特.希斯---危机管理4R理论
反应力 Response
恢复力 Recovery
缩减力 Reduction
也许不具备如此能力？
分 享
• 《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医 务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的 诊疗义务，造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责 任。 • 医护人员在临床医护理过程中，其学识、注意程度、 技术以及态度均应符合通常医护专业人员所具备的水 准 • 提示：注意义务，是一种法定义务，是医疗侵权责任 的核心要素，是界定医务人员的诊疗行为存在过失与 否的重要法理基础
二、理论、技术水平及综合能力欠缺
为特殊穿刺患者起针后按压时间短导致出血，或对特殊患者注射部 位定位不清 在一些有赖于患者积极配合的治疗、护理操作在告知中或在处置上 不及时，不妥善导致患者拒绝接受或非计划拔管、药物外渗（一定 要注意！）等
案例二
• 肌肉注射后引发的医疗纠纷争议案
• 11岁患儿，因频遭继父家暴，口服安定后急诊送医抢 救。清醒后口诉臀部注射部位疼痛，当时未重视未处 理；注射后20天，出现下肢神经损伤事件。 • 举证过程中，当班护士辩称系患儿继父殴打所致，但， 门诊记录中无注射部位外伤记录。
案例分析
• 就事态表面分析
1.操作步骤按化疗常规操作程序 2.有化疗药物使用并发症的告知 3.有外渗后对症处理，措施合理 思考：在医疗护理活动的过程中，除了履行常规程序以 外，是否还存在值得我们专业人士需关注的问题，如---当特殊用药时？当有疑问时？面对特殊群体时？
分析依据
• 就目前医疗护理常规《护理分册》二篇三章---“化疗护 理常规”明确规定： 操作要点（3）：注药应缓慢，观察局部注射部位有无 异常，并询问患者是否疼痛，如有疑问应及时拔针。
分析依据
• 化疗性静脉炎的评估
化疗静脉反应分级： 0级----无疼痛 Ⅰ级----轻微疼痛，局部皮肤发红 Ⅱ级----中度疼痛，轻度肿胀，灼热 Ⅲ级----重度疼痛，局部中度肿胀，水泡形成，
直径＜1cm
Ⅳ级----顽固性疼痛，中度或重度肿胀，水泡＞1cm， 影响肢体功能
分 享
• 当药物引发静脉穿刺部位疼痛时是否引起 医方的注意？医方的干预是否“尽职尽责” 了？