病例讨论记录

护理查房、病例讨论记录

时间：2014年2月27日。

地点：医院六楼会议室。

主持：王颂亚总护士长。

参加人员：护理部、中医科主任、外科主治医师、理疗科医师、各科护士长及各科护士等。

会议内容：

一.王总护士长播放压疮课件并讲解。

二.外科徐医师介绍病情：综合科37床患者龙X X，69岁，因“卧床不起1年余，全身多处软组织溃烂疼痛8个月，加重1周”于2014年2月13日收住院。入院生命体征正常，体型消瘦、重度营养不良，负体力型，被动体位，不能言语，不能对答。骶部可见10×6㎝、5×4㎝溃疡面，深至肌层，表面红润，有少量分泌物，周围软组织稍有红肿。左髋部可见5×4㎝圆形溃疡面，深至肌层，表面红润，有少量脓性分泌物，周围软组织红肿，皮温升高，触痛。右髋部可见3×3㎝溃疡面，深至皮下，表面暗红色，右肩部见一3×2㎝溃疡面，深至皮下，已干结。入院诊断；多发性压疮合并感染；脑梗塞后遗症；高血压3级（很高危组）；重度脑萎缩；重度营养不良；慢性心功能不全。入院后予抗感染、营养脑细胞、改善血液循环、局部换药等综合治疗。

三.针对病人情况，大家开展积极的讨论：

外科徐医生：此病人先后入院3次，每次在医院治疗护理好转后回去，又因家属护理不当再次回来住院，病情总是反复，不太好。听了王护士长的课，给我很大的启发，对剪切力有了新的认识，我们现在对伤口也是进行湿性疗法：有感染的伤口，每天清创换药；没有感染的伤口，运用进口的康惠尔渗液吸收贴，效果很好。

综合科曾护士长：因为患者的全身肌肉萎缩、僵硬，给予翻身时操作比较困难，但我们还是会继续做下去。

护理部温干事：1.压疮的常规护理刚才在总护士长的课件里都一一阐述，对于压疮，大部分还是可以预防的，像这种带压疮入院的，我们的目标是：原有的不准扩大，要经过我们的治疗护理慢慢愈合。2.针对总护士长提出的原因：剪切力、摩擦力、垂直力，我们做好预防：（1）正确使用气垫圈；（2）局部按摩：我想请教一下外科医生：“按摩的位臵有什么要求没有？”徐医生：“按摩受压部位周围，促进血液循环，但受压或压疮的地方不能按摩。”“这下我们清楚了，谢谢！”（3）预防剪切力：这个综合科租的很好，把床抬高≦30°。（4）预防摩擦力：不能用热水或酒精擦拭皮肤、过度清洁皮肤及要正确搬运危重病人。3.对伤口要求湿性疗法：（1）不能使用烤灯等使皮肤干燥的治疗；（2）不能使用像凡士林一类的油剂。

理疗科严医生：1.病人要加强营养；2.建议可以外用康

复新。

妇产科胡护士长：1.气垫床用来预防效果不错；2.伤口直接用药；

中医科刘俐主任：1.压疮，中医又叫席疮，即因久着席褥生疮而得名。2.通过中医的四诊观察患者所见：患者精神萎靡，肌肉瘦削，四肢拘挛，屈伸不利，面色无华，小便失禁，全身5处创面，有腐肉未脱，全身消耗大，极度虚弱。

3.根据分型、病机分析：此患者五脏俱虚，导致气血不足，无力抗疮生肌而致创面经久不愈，中医诊断：席疮（气血亏虚型）。

4.治疗：健脾补气，养血生肌，托疮解毒，辅以化瘀。

5.方法：1）八珍汤加减内服；2）外用敷药；3）适血止痛胶囊：撒于创伤面上，外用无菌凡士林纱布包裹。

徐医生：1.此次治疗最成功的一处是：左髋部，来时化脓，现在已经在愈合。2.因患者全身无脂肪，希望及时用上气垫床。3.长期卧床：接下来预防坠积性肺部感染、预防感冒、泌尿系结石等。

总护士长总结：

1.此种学习讨论非常好，让大家都长知识，共同进步；

2.希望徐医生结合中医科主任的方法，写出此患者的治疗方案。；

3.曾护士长的任务：

1）综合科护理组安排2人专门负责该患者的护理工作，

治愈后对护理过程进行经验总结，并报给护理部；

2）医生每天换药时，护士要密切配合医生，对了解病情也有帮助；

3）对该患者制定一个护理方案（包括饮食、喂药等）；

4.医生的治疗方案与护士的方案要对接起来；

5.要病人配合的：中医的方子，跟患者家属沟通，能接受最好；还有营养的问题。

6.到时可以总结一下我们的经验教训，以提高医疗护理质量。

广州市萝岗区联和街社区卫生服务中心护理部

2013年2月27日