子宫平滑肌肉瘤诊疗指南及手术意外发现子宫肉瘤的临床处理
《FIGO 2015 妇癌报告》解读连载四 ——子宫肉瘤诊治指南解读
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（22%）。其症状、体征与极为常见的平滑肌瘤相 近，故术前鉴别诊断困难。尽管平滑肌肉瘤患者 罕有表现为肿瘤快速增长，但在未用激素替代治 疗的绝经后妇女如出现子宫肌瘤肿瘤增大，应该 考虑到恶性的可能。 2.2 病理特征 大体标本多为单发的巨大肿块。 典型的平滑肌肉瘤外观为质地疏松的肿块，平均 直径 10cm（仅有 25%直径＜5cm）。肿瘤切面质软、 膨出、鱼肉状，常见坏死灶、易出血，缺乏平滑肌瘤 明显的漩涡状结构。镜下表现为明显的细胞富 集 、严 重 的 核 异 型 、活 跃 的 有 丝 分 裂 相（常 ＞ 15/10HPF）（图 1）。其他临床病理特征包括：多发 于 围 绝 经 期 或 绝 经 后 期 、病 变 累 及 子 宫 外 、巨 块 （直径超过 10cm）、包膜侵犯、坏死以及常见的异常 有丝分裂相。上皮样平滑肌肉瘤和黏液样平滑肌 肉瘤是两个罕见的变异类型，这两个特殊类型缺 乏常见平滑肌肉瘤梭形细胞的镜下特征，核异型 性较轻微，有丝分裂相也常＜3/10HPF，诊断较为 困难。上皮样平滑肌肉瘤中可能无坏死灶，黏液 样平滑肌肉瘤的常见特征是细胞数目减少。包膜 受侵是这两种肉瘤的主要诊断依据。
无论是超声检查还是正电子发射计算机断层 显像（PET）扫描，在术前都难以分辨平滑肌肿瘤的 良恶性。磁共振弥散加权成像（DWI）对肿瘤的部 位和定性有帮助，但结果尚待证实。
癌肉瘤和腺肉瘤的患者比其他肉瘤患者的年 龄明显为大。
1 分期 2009 年起开始实施子宫肉瘤新的国际妇产科
联盟（FIGO）分期（见表 1）。而癌肉瘤的分期仍沿 用子宫内膜癌的分期标准。
2 平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤被认为是真正的肉瘤。
2.1 临床特征 平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉 瘤。大约每 800 例子宫平滑肌肿瘤中发生 1 例平 滑肌肉瘤，发病年龄常＞40 岁，症状包括异常阴道 出 血（56%）、盆 腔 包 块（54%）和（或）盆 腔 疼 痛
子宫平滑肌肉瘤误诊为子宫肌瘤1例
２ 讨 论
内有肌瘤存在 ， 多数患者无症状 ， 于盆腔检 查时偶被 发现 。 仅
子 宫 肌 瘤 变性 即 为 子 宫 肌 瘤 肉瘤 变 ， 常 少 见 ， 见 于 年 龄 非 多 较 大 的妇 女 ， 无 症 状 而 被 忽 视 。 本 例 患 者 因 无 症 状 ， 直 因 一 未就诊检查 ， 年一 次 的妇科 普查 也从 未参 加过 ， 而延误 两 因
器肿瘤 ， 来源于子宫 肌层 或子宫 血 管壁平 滑 肌纤 维 ， 可来 也 自子宫肌瘤 肉瘤 变 ， 好发 于 围绝 经期 妇 女 ， 早 期症状 不 明 其
显 ， 常见的症状是不规则阴道 流血 ， 或多 或少 ， 血来 自 最 量 出 向官 腔 生 长 的 肿瘤 表 面 破 溃 。 若 合 并 感 染 坏 死 ， 有 大 量 脓 可
高了愈合质量… ， 且锁骨 钩钢 板对肩 袖 的影响 较小 ， 而 肩峰
下关 节外 安 置 钩 突 ， 破 坏 肩 锁 关 节 面 ， 干 扰 肩 锁 关 节 的 不 不
正 常生理结构 ’ 故选锁骨钩钢板 内固定尤为适宜 。 ，
参 考 文 献
［ ］陈雷 ， １ 张大 干 ， 岱约 ， 肩 锁钩 钢板治 疗肩 锁关 节的 临床应 方 等．
・
１４・ ９
国医堂剑
生３ 第 ７ 月 卷第 ７ 期
Ｍ ｄ ａＩ ｏ ｔｎｏＣ ｉ ， ａ ｈ２ １．ｏ ７Ｎ． ｅｉ ｌｎ ｖ ｉ ｈ ａＭ ｒ ．００ Ｖ１ ０７ ｃ ｎ ａｏ ｆ ｎ ｃ ．
及对冲作用致右肩部受力过大 ， 故致右 锁骨外端 骨折及肩 锁 关节脱位 。单纯小儿锁 骨骨折 应保 守治疗 ， 般多采 用… 一 ８’
《子宫肉瘤诊断与治疗指南(2021年版)》要点汇总
210.《子宫肉瘤诊断与治疗指南（2021年版）》要点子宫肉瘤约占所有女性生殖道恶性肿瘤的1%，占子宫体恶性肿瘤的3%～7%，其病因尚不明确。
长期使用他莫昔芬可使子宫肉瘤的发病风险增加3倍；接受盆腔放射治疗者远期继发子宫肉瘤的可能性也明显升高。
由于影像学检查难于在术前辨别子宫体肿瘤的良恶性，许多患者就诊时常被诊断为子宫良性疾病，在术后病理学检查时才得以确诊为子宫肉瘤。
肿瘤分期是子宫肉瘤患者最重要的预后因素。
基于该病少见且临床缺乏高级别证据支持，尚未达成最佳治疗方案方面的共识。
1子宫肉瘤的组织病理学分类1.1子宫平滑肌肉瘤（uLMS）uLMS是呈现平滑肌分化的子宫间叶源性恶性肿瘤，占子宫肉瘤的40%～50%，占所有子宫体恶性肿瘤的1%～2%。
1.2子宫内膜间质肉瘤（ESS）ESS较少见，包括以下两种类型。
1.2.1低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）1.2.2高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）1.3未分化子宫肉瘤（UUS）1.4其他罕见的类型2分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009年修订的分期标准（表1、2）。
3诊断子宫肉瘤常缺乏特异性的临床表现，对短期内明显增大的子宫平滑肌瘤应引起重视，尤其在绝经后妇女。
尽管诊断性刮宫或子宫内膜活检有助于诊断部分ESS，但敏感性较差。
影像学无论是B超、CT、MRI 或PET/CT，都难于在术前区分肿瘤的良恶性。
MRI弥散加权成像（DWI）对肿瘤的定位和定性有帮助，但结果尚待证实。
临床诊断应包括如下方面。
3.1临床表现3.1.1uLMS3.1.2LGESS3.1.3HGESS3.1.4UUS3.1.5子宫腺肉瘤3.2影像学检查影像学检查包括彩色多普勒超声检查，胸、腹、盆腔CT或MRI检查。
必要时行PET/CT检查。
3.3病理学检查部分有症状的患者行诊断性刮宫或子宫内膜活检，可提高LGESS的诊断准确率。
3.4其他检查4治疗治疗原则以手术为主，内分泌治疗、化疗和（或）放疗为辅。
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【热门推荐】子宫平滑肌肉瘤,子宫平滑肌肉瘤的治疗方法有什么?子宫平滑肌肉瘤的治疗方法有什么?子宫平滑肌肉瘤是妇科常见的一种恶性肿瘤，该疾病出现腹疼、阴道出血的症状，对女性的身体伤害很大，因此需要积极寻找治疗方法，那么子宫平滑肌肉瘤的治疗方法有什么呢?子宫平滑肌肉瘤的治疗方法有什么?1.手术治疗子宫...子宫平滑肌肉瘤的治疗方法有什么?子宫平滑肌肉瘤是妇科常见的一种恶性肿瘤，该疾病出现腹疼、阴道出血的症状，对女性的身体伤害很大，因此需要积极寻找治疗方法，那么子宫平滑肌肉瘤的治疗方法有什么呢?子宫平滑肌肉瘤的治疗方法有什么?1.手术治疗子宫肉瘤以手术治疗为主，单纯子宫全切除+双侧附件切除是其手术治疗的标准术式，但关具体术式仍然存在一些争议，主要体现在是否可以保留卵巢、淋巴结切除有何临床意义、是否必须行淋巴结切除以及肿瘤细胞减灭术在晚期病变中的作用等方面。
(1)子宫平滑肌肉瘤手术切除是被证明具有治愈价值的惟一治疗方法。
经典的手术范围包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，如果术中发现有子宫外病变，则需行肿瘤细胞减灭术。
(2)低度恶性子宫内膜间质肉瘤标准手术术式包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，有子宫外转移病变者应行肿瘤细胞减灭术。
对于子宫内膜间质肉瘤，双侧附件切除术已经成为标准手术的组成部分，因为雌激素可能是子宫内膜间质肉瘤的激动剂，具有刺激肿瘤生长的作用，可能增加肿瘤复发的风险。
尽管如此，保留卵巢手术对早期患者生存的影响仍然是一个有争议的问题。
(3)高度恶性子宫内膜间质肉瘤恶性程度高，容易发生子宫外转移病变，预后差。
手术范围为全子宫切除术+双侧附件切除术，推荐行盆腔与腹主动脉旁淋巴结切除术。
淋巴结转移是一个明显的预后影响因素，有淋巴结转移者的预后明显差于无淋巴结转移者。
(4)子宫腺肉瘤子宫腺肉瘤是低度恶性潜能肿瘤，其远处转移的发生率仅为5%。
标准的手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术，与其他病理类型的子宫肉瘤比较，具有较好的预后。
子宫肉瘤诊治原则
子宫肉瘤诊治原则概述子宫肉瘤比较罕见，占子宫恶性肿瘤的3%～7%。
发病于任何年龄，一般为43～56岁。
子宫内膜间质肉瘤发病年龄平均为34.5岁，而未分化子宫内膜肉瘤发病年龄平均为50.9岁。
子宫肉瘤分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤等类型。
转移方式有血行转移、远处扩散和淋巴转移。
子宫肉瘤预后差。
诊断1.临床表现（1）症状：早期常无特殊症状。
①阴道不规则流血：最常见。
②下腹疼痛、下坠感。
③宫颈赘生物或盆腔肿块。
压迫症状：肿块较大时压迫膀胱或直肠，出现尿频、尿急、尿潴留、便秘等症状。
若压迫盆腔，则影响下肢静脉和淋巴回流，出现下肢水肿等症状。
④其他症状：晚期可出现消瘦、全身乏力、感染、贫血、低热等症状。
（2）体征：盆腔肿块，主要表现为子宫增大。
子宫平滑肌肉瘤表现为子宫肌层肿块。
子宫内膜间质肉瘤可表现为宫颈口或阴道口有软脆、易出血的息肉状物。
未分化子宫内膜肉瘤多发生在子宫内膜，形如息肉，常充满宫腔，使子宫增大、变软，肿瘤可突出于阴道内，常伴坏死。
下腹部肿块，约见于1/3患者。
2.辅助检查①B超：表现为低回声肿块，注意血流阻力。
②诊断性刮宫：对子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤有一定价值，但假阴性率高。
对子宫平滑肌肉瘤诊断无效。
③MRI：能清楚显示子宫肉瘤病灶的位置、边界、大小及强化方式，对判断子宫肉瘤的病理类型、临床分析有很大价值。
④术中剖视标本及冰冻切片检查：注意肿瘤切面是否呈鱼肉状，有无出血坏死，有无包膜和编织状结构。
⑤病理诊断为确诊手段。
关于子宫平滑肌肉瘤综述子宫平滑肌肉瘤是少见的侵袭性肿瘤，却是最常见的子宫肉瘤。
鉴于子宫平滑肌肉瘤的基因不稳定性、侵袭性生物学特点和化疗耐药的性质，其可能更像Ⅱ型子宫内膜癌和高级别浆液性卵巢及输卵管癌。
即使确诊时仅局限于宫体的肿瘤，复发率仍然很高。
肿瘤通常以血行转移方式播散，有时甚至没有淋巴结转移即已出现远处（如肺部）的转移。
SEER数据库显示绝大部分肿瘤为I期（68%），Ⅱ期和Ⅲ期分别占3%、7%，22%为Ⅳ期。
术后病理意外发现子宫肉瘤的临床病理分析及处理
术后病理意外发现子宫肉瘤的临床病理分析及处理广东省珠海市中西医结合医院广东珠海 519020【摘要】目的：探析术后病理意外发现子宫肉瘤的临床病理情况，并展开相应的处理工作。
方法：选择2009年06月份--2019年06月份的100例患者为对象，所有患者均实施了子宫肌瘤手术，同时意外发现了子宫肉瘤疾病，之后在医院展开后续治疗，对20例患者的临床资料展开回顾性分析。
结果：在患者手术经过病理检查之后，发现子宫平滑肌肉瘤的患者有11例，子宫内膜间质肉瘤有8例，而子宫癌肉瘤的患者则有1例。
首次在外院选择的手术方式有以下几种：即实施子宫全切除术的患者8例，实施子宫次全切除术的患者有7例，实施子宫肌瘤切除术的患者有5例；开腹手术12例患者，腹腔镜手术8例患者。
结论：对于子宫肉瘤疾病而言，需要在临床中进一步提高其术前诊断率，而意外发现有子宫肉瘤的患者则需要以其自身病情为基础，采取相应的手术治疗或者辅助治疗手段，从而延长患者的生命。
【关键词】术后病理；子宫肉瘤；病理分析；处理临床上子宫肉瘤属于存在于子宫内膜间质，肌层以及结缔组织中的恶性肿瘤一种，主要出于女性生殖道中，在患病后不但会显著降低患者的生活质量，也会危及患者的生命安全[1-2]。
一般情况下子宫肉瘤的临床表现不够显著，同时预测肿瘤的标志物和相关影像学检查也没有较为显著的特征性，在手术之间非常困难能够同子宫肌瘤有效区分开来，容易出现误诊情况，当患者接受手术治疗将肌瘤切除的时候，便会意外发现其是子宫肉瘤，为此选择2009年06月份--2019年06月份的100例患者为对象，实施回顾性分析，探究其病理情况和相应的处理方法。
详情作如下阐述：1.资料与方法1.1 基线资料选择2009年06月份--2019年06月份的100例患者为对象，所有患者均实施了子宫肌瘤手术，同时意外发现了子宫肉瘤疾病，之后在医院展开后续治疗，其中最小年龄28岁，最大年龄为67岁，患者平均年龄是（42.82±1.48）岁，所有患者均在术后进行石蜡病理切片检查，且均经我院病理专家会诊加以确诊。
子宫肉瘤诊治指南-林仲秋
吉西他滨 多西紫杉醇
达卡巴嗪 丝裂霉素 多柔比星 顺铂
多柔比星 达卡巴嗪
80%
30%
子宫平滑肌肉瘤联合化疗方案2
药物
丝裂霉素 多柔比星
方案
8mg/m2 q3w 40mg/m2 q3w
有效率
23%
顺铂
羟基脲 达卡巴嗪
60mg/m2 q3w
2g po×1day q4w 700 mg/m2 q4w 18%
平滑肌组织标志物：连接蛋白（desmin） 、钙调节蛋白（h-caldesmon）、平滑肌 肌动蛋白和组蛋白去乙酰化酶8（HDAC8 ）等。 CD10（子宫内膜向间质分化的标志物）及 上皮性标志物：角质蛋白（keratin）和 EMA。 30%-40%表达雌、孕、雄激素受体。 Ki67和p16高表达。
子宫腺肉瘤病理、临床特征
致密环绕腺体的基质成分，形成腺体周围 富含细胞的袖口状结构 10%-15%的病例中发现异源性的间叶成分 （常为横纹肌肉瘤） 25%-30%患者5年内出现阴道或盆腔复发 复发几乎仅见于原来有子宫肌层浸润和肉 瘤成分过度增生患者 肉瘤成分过度增生Ki-67和P53高表达 一般腺肉瘤CD10和PR高表达
组织学特征类似恶性的变异型平滑肌瘤 1. 核分裂相活跃平滑肌瘤 2. 富细胞性平滑肌瘤 3. 出血性平滑肌瘤和激素诱导相关改 变 4. 伴有奇异核平滑肌瘤（非典型性平 滑肌瘤） 5. 黏液样平滑肌瘤 6. 上皮样平滑肌瘤 7. 大量淋巴细胞浸润平滑肌瘤
生长方式异常的良性平滑肌增生
1. 腹 腔 内 播 散 平 滑 肌 瘤 病
2. 良性转移性平滑肌瘤
3. 静脉内平滑肌瘤病 4. 淋巴管平滑肌瘤病
非典型性平滑肌瘤（STUMP）
临床路径-子宫平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤手术临床路径诊断依据：《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）病史：月经增多等体征：子宫增大，质硬辅助检查：超声，必要时MRI/CT方案选择依据：《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有明确手术指征。
(1)子宫增大，子宫≥妊娠10周子宫/子宫增大，子宫＜妊娠12周子宫/肌瘤位于黏膜下，体积小(2)月经过多，继发贫血(3)有压迫症状(4)可疑恶变2.无手术及麻醉禁忌症。
3.术前检查齐全。
4.征得患者及家属同意，可疑恶变者，交代二次手术切除子宫的可能性，必要时性冷冻病理检查。
进入路径标准：1.诊断必须符合2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
简柚治疗准备：预防性抗菌药物选择与使用时机：1.《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）2.预防性用药术前30分钟3.手术时间超过3小时，加用抗生素一次4.术后72小时如体温正常，停止使用预防性抗生素；术后48小时若体温正常，停止使用静脉抗菌药手术日为住院第3日：1.手术安全核对：手术方式、切除范围、麻醉方式、置入物、术中用药、输血及血制品、病理2.术后即刻完成术后首次病程记录，观察患者术后变化情况。
术后住院恢复时间：1.必须复查项目：血常规、尿常规2.术后用药：视情况与镇痛、镇吐、缩宫素、补液、维持水、电解质、酸碱平衡。
3.抗菌药物使用出院标准：1.一般情况可，体温正常，腹部无阳性体征，完成复查项目2.伤口愈合良好简柚3.没有需要住院的并发症及合并症变异及原因分析：1.因化验、检查需要复查，导致术前住院时间延长2.月经量多且不规律，宜先行诊断性刮宫术，排除内膜病变，等待病理结果导致住院时间延长3.伴有贫血，须提前输血，待改善贫血状态后手术，导致住院时间延长4.有影响手术合并症，需进行相关诊断及治疗5.因手术并发症需进一步治疗6.因月经周期不宜手术，推迟手术时间7.因切口愈合不良，导致术后住院时间延长术前医嘱：头孢美唑钠1.0g 或头孢呋辛钠1.5g （术中带药）复方聚乙二醇电解质散（246.6g po ）或甘露醇电解质液（250mlpo ）硫酸阿托品（0.5mg im ）术前巴曲酶（2U im ）术前（必要时）手术日医嘱：抗炎、补液、水、电解质、酸碱平衡。
子宫肉瘤诊疗指南(1)
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化疗
一般主张对晚期平滑肌肉瘤患者、高度 恶性子宫内膜间质肉瘤、子宫中胚叶混 合瘤以及肉瘤复发患者，可辅助化疗。
化疗以阿霉素的疗效最佳，文献报道单 药有效率为25.0％，而其他有效的药物 有异环磷酰胺、顺铂及足叶乙甙等。
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26
常用化疗方案
雨
同
舟
共
进
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33
携手同行始终
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34
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35
延长生存期，个别患者可长期生存。 子宫肉瘤经治疗后复发，主张尽可能再
次手术，术后辅以放疗、化疗等。
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29
复发子宫肉瘤的化疗
化疗为主的综合治疗 无论何种组织类型、 由于远处转移复发比盆腔内更多见，化疗 有效。
全身性化疗，对控制远处转移可能有利。 对复发孤立转移灶，经再次手术切除，合
并放疗和（或）化疗，可获较好效果。 孕激素治疗：对复发低度恶性内膜间质肉
显；核分裂像≥10/10HPFs；瘤细胞可排列 成上皮样细胞巢、索和片状；瘤细胞可沿淋 巴窦或血窦生长或侵入肌层。
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17
子宫内膜间质肉瘤(镜下特征)
低度恶性
高度恶性
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18
子宫恶性中胚叶混合瘤-大体
肿瘤形成较宽基底的息肉 状肿物突入宫腔，表面光 滑或有糜烂和溃疡。
切面常伴有灰黄色的坏死 灶和喑红色的出血区域， 或充满液体的小囊腔。
如有异源成分，可有砂砾 感或骨样坚硬区。
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19
子宫恶性中胚叶混合瘤-镜下
可见癌和肉瘤混合存在；
癌的成分主要有腺癌和鳞癌，而绝大多 数是腺癌（95%），且主要是子宫内膜腺 癌，极少数为鳞癌（5%）。
子宫肉瘤的诊断和
组织发生及病理
2.子宫内膜间质肉瘤 来自子宫内膜间质细胞，按照核分裂、血管侵 袭及预后情况分为三类:子宫内膜间质结节、子宫内膜间质肉瘤、高度 或未分化子宫内膜肉瘤。 （1）子宫内膜间质结节：病灶局限于子宫，边界清楚，质硬无浸润， 无淋巴管或血管侵袭，通常核分裂象＜5/10HP。 （2）子宫内膜间质肉瘤（既往称为低度恶性子宫内膜间质肉瘤）： 有向宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及肺转移。复发迟，平均初始 治疗后5年复发。大体见子宫球状增大，有颗粒样或小团块状突起， 质如橡皮，富有弹性。切面见肿瘤呈息肉状或结节状，子宫内膜突向 宫腔或侵及肌层，有时息肉有长蒂可达宫颈口外。瘤组织呈鱼肉状， 均匀一致，呈黄色。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞 形态大小一致，细胞质少，核分裂象＜10/10HP。 （3）高度或未分化子宫内膜肉瘤：恶性度高，预后差。大体见肿瘤 多发生在子宫底部，呈息肉状向宫腔突起，质软且脆，常伴有出血坏 死。切面呈灰黄色，鱼肉状。当侵入肌层时，肌壁则呈局限性或弥漫 性增厚。镜下肿瘤细胞分化程度差，细胞大小不一致，核深染，异型 性明显，核分裂象＞10/10HP。
组织发生及病理
根据不同的组织发生来源，主要有3种类型。 1. 子宫平滑肌肉瘤 易发生盆腔血管、淋巴结及肺转移。平滑 肌肉瘤分为原发性和继发性两种。原发性平滑肌肉瘤是指由具有 平滑肌分化的细胞组织的恶性肿瘤，是子宫最常见的恶性间叶性 肿瘤，发自子宫肌壁或肌壁间血管壁的平滑肌组织。此种肉瘤呈 弥漫性生长，与子宫壁之间无明显界限，向周围扩展到整个肌瘤 发展为肉瘤，此时往往侵及包膜。通常肿瘤的体积较大，切面为 均匀一致的黄色或红色结构，呈鱼肉状或豆渣样。镜下平滑肌肉 瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱，有核异 型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现。 和分裂＞5/10HP。继发性子宫肉瘤的预后比原发性好。
子宫平滑肌瘤直视下手术治疗临床路径与表单(2020年版)
2.
□ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因：
1.
2.
医师 签名
534
长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 预防用抗菌药物 □ 恢复术前基础性用药 临时医嘱： □ 换药 □ 补液、维持水电解质平衡 □ 拔除导尿管 □ 会阴护理 □ 其他特殊医嘱
住院第 5-6 天 （术后第 2-3 天） □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况明确是否拔 除引流管 □ 协助患者下床活动
子宫平滑肌瘤直视下手术治疗临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 直视下经腹行子宫全切除术（ICD9CM-3：68.49） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 三、治疗方案选择 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 四、标准住院天数≤7 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD10：D25.子宫平滑肌瘤疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查 （一）必需的检查项目： 1.三大常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血型、血脂、凝 血功能、CO2CP、FT3、FT4、TSH；感染性疾病筛查（乙肝、丙 肝、艾滋病、梅毒等）； 2. 超声心动图、心电图、胸部正位平片；
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2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 十一、变异及原因分析 1.因检验检查结果异常需要住院复查，导致住院时间延长。 2. 出现术后并发症需要住院治疗观察，导致住院时间延长。 3. 其他特殊情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。
子宫平滑肌肉瘤的治疗方法(健康前行,医路护航)
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子宫平滑肌肉瘤的治疗方法（健康前行，医路护航）
子宫平滑肌肉瘤主要来源自子宫肌层的平滑肌细胞，可单独存在或者与平滑肌瘤并存，是最常见的子宫肌瘤。
子宫平滑肌肉瘤以手术治疗为主，之后辅以放疗、化疗或是细胞免疫治疗。
子宫平滑肌肉瘤的治疗方法主要有以下几种：
一、手术治疗：
手术是治疗子宫平滑肌肉瘤的最好方法，手术是为了切除肿瘤，了解肿瘤侵及范围、期别、病理性质，以确定下一步治疗方案。
术中应注意仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。
二、化疗：
子宫平滑肌肉瘤具有早期血行转移特点，即使是Ⅰ、Ⅱ期的肿瘤患者治疗后易出现远处转移。
因此，化疗在子宫平滑肌肉瘤治疗中的作用日益得到重视许多临床工作者希望通过化疗改进预后，提高5年生存率。
三、放射治疗：
盆腔复发是子宫平滑肌肉瘤重要的临床生物行为之一，也是影响该病预后的主要因素之一，控制盆腔复发从而减少远处转移对提高生存有重要意义。
手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发，放疗可以减少盆腔复发，提高盆腔局部控制率。
放疗的作用在无瘤生存及总生存率方面，仍有不同的报道，一些作者报道放疗可提。
子宫平滑肌肉瘤
发病机制
发病机制
1.大体标本检查 (1)子宫常增大一般呈均匀性增大，也可不规则增大质软。 (2)肿瘤多数为单个，体积较大，以肌壁间多见，浆膜下和黏膜下少见。 (3)肿瘤可有清楚的假包膜，也可弥漫性生长，与肌层界限不清。 (4)切面：由于肿瘤生长迅速，可出现出血、坏死，切面呈鱼肉状典型的旋涡结构消失，有灶性或片状出血 或坏死时，很难与子宫肌瘤红色变性区分。 子宫平滑肌肉瘤2.镜下特征子宫平滑肌肉瘤显微镜下主要有4个特征。 (1)细胞异常增生：平滑肌细胞增生活跃，排列紊乱旋涡状排列消失。 (2)细胞异型性：细胞大小形态不一致，核异型性明显，染色质多、深染、分布不均，根据细胞形态可分为 梭形细胞型、圆形细胞型、巨细胞型及混合型。 (3)病理性核分裂象：肿瘤组织核分裂象多见，根据核分裂象多少可分为高分化和低分化，以核分裂象≥5个 /10HPFs(高倍镜视野)为低度恶性子宫平滑肌肉瘤以核分裂象≥10个/10 HPFs为高度恶性子宫平滑肌肉瘤。
1.病变范围 Salazar等分析文献近900例子宫肉瘤认为Ⅰ期5年生存54%，明显高于ⅡⅢ、Ⅳ期的11%。 Resnik认为在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围。中国医学科学 院肿瘤医院资料分析，病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期)，其复发率和生存率无差别， Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，肿瘤超出子宫侵及盆腔脏器(Ⅲ期)和上腹或远处转移(Ⅳ期)时5年生存分别为25% 和10%(P<0.01)。中胚叶混合瘤深肌层受复发率100%，而局限于内膜层者无复发。肿瘤浸润内1/3肌层5年生存 75%，中1/3肌层5年生存50%。
流行病学
流行病学
子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉瘤，占所有子宫肉瘤的50%～60%。可发生于任何年龄一 般为43～56岁平均发病年龄为50岁，绝经前占48%，绝经后占52%，围绝经期占5%。
子宫肉瘤诊疗指南-妇产科课件-医学精品共38页文档
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
子宫肉瘤诊疗指南-妇产科课件-医学精品
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
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• 1.4 病理检查 部分有症状的患者行诊断性刮宫或子宫内膜活检， 可提高诊断率（切忌过分依赖诊断性刮宫。子宫肌瘤肉瘤变病灶多位 于肌壁间，诊断性刮宫易遗漏肉瘤组织，即便诊断性刮宫提示为阴性 也不能排除肉瘤可能）。术中怀疑恶性子宫肿瘤者应行冰冻切片检查 ，术后确诊子宫肉瘤者需做雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR） 检测。
分期
• 2009年以前子宫肉瘤无独立的分期标准。 • 2009年之后FIGO制定了单独的平滑肌肉瘤和子宫内膜间
质肉瘤分期，癌肉瘤仍沿用子宫内膜癌分期。 • 2018FIGO指南更新后，仍沿用2009年分期。 • 肿瘤分期是最重要的预后因素
• 临床诊断 • 1.1 详细的病史采集 3大特点
• 1.1.1 绝经前后异常阴道流血 子宫肉瘤患者中绝经前出血者占 43%，表现为经量多、经期长、阴道不规则流血；绝经后出血者占 52%，表现为阴道流血，量多或量少。
•7/16/2020
术中意外发现子宫肉瘤的临床处理
• 因为子宫平滑肌肉瘤临床表现无特异性，术前鉴别诊断困难，超声及 PET都难以分辨平滑肌肿瘤的良恶性。临床上具有术前诊断难度大、 术中冰冻要求高、术后处理争议多的特点。
• 培养术中仔细检查切除标本的良好习惯。手术治疗的标本在台上常规 立即切开剖视；多发肌瘤逐个切开，仔细辨认；应注意切面是否呈鱼 肉状、质地是否均匀一致，是否有出血、坏死，有无包膜，有无编织 状结构等；应注意检查血管和淋巴管内有无蚯蚓状瘤栓。
子宫平滑肌肉瘤
uterineleiomyosarcoma, uLMS
• 最常见的类型,约占子宫肉瘤的63%。 • 病理特征： • 多为单发的巨大质地疏松肿块，平均直径10cm。 • 切面质软，鱼肉状，常见坏死灶，易出血，缺乏平滑肌瘤
明显的旋涡状结构。 • 镜下表现为平滑肌分化的细胞呈多形性、核 • 异型性明显，有丝分裂象常大于15个/10个高倍 • 镜视野(HPF)。 • 病变常累及子宫外，侵犯包膜。
•7/16/2020
子宫肌瘤剔除术后诊断为肉瘤的处理：
• ①有生育要求者：愿意承担风险者，可用超声、盆腹腔MRI或CT等来 重新评估，无可疑发现，应严格随访，建议完成生育后切除子宫。 WHO指出其5年生存率低于卵巢癌，因此应该重视完成生育后切除子 宫的建议。
• ②无生育要求者：对于LMS诊断明确者，则应再次开腹手术，对于无 子宫外病灶的LMS患者行全子宫＋双附件切除；对于有子宫外转移的 LMS患者，则应争取行全子宫＋双附件切除及子宫外病灶的彻底切除 ，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
• 1.1.2 子宫肿物快速增大及疼痛 如出现子宫肌瘤迅速增大（6个月 内增大1倍），应怀疑子宫平滑肌肉瘤可能。尤其是在不使用激素替 代治疗的绝经后妇女中出现肌瘤增大者更应高度怀疑。腹部或盆腔疼 痛是多见伴随症状（占25%），有的为隐痛（子宫过度膨胀或压迫邻 近器官），有的则表现为急腹痛（瘤内出血、坏死或肉瘤破裂出血） 。
•7/16/2020
小结
• 临床医师应注重子宫肌瘤患者绝经前后的异常阴道流血， 术时仔细检查切除的肿物标本，重视手术中冰冻病检，避 免漏诊或误诊的发生。
• 治疗处理中既要考虑肿瘤的分期，又要考虑到患者的生理 功能和生育功能的保留，避免治疗不足和过度治疗
谢谢！
病因尚不明确,有研究表明长期使用他莫昔芬可 使子宫肉瘤的发病风险增加3倍，盆腔接受放射治 疗者远期可能继发子宫肉瘤。
子宫肉瘤分类
– 子宫平滑肌肉瘤（63%） – 子宫内膜间质肉瘤（21%） – 子宫腺肉瘤 – 子宫癌肉瘤
➢ 子宫内膜间质肉瘤 包括： ➢ 低级别子宫内膜间质肉瘤 ➢ 高级别子宫内膜间质肉瘤 ➢ 未分化子宫内膜肉瘤
• 1.1.3 异常阴道排液 常表现为稀薄、浆液性或血性、伴恶臭的阴 道排液或伴有组织样物排出。
•7/16/2020
• 1.2 全面的体格检查（包括妇科检查） 体检时需注意有无皮下包 块，全身浅表淋巴结有无异常等。妇检应包括双合诊和三合诊，了解 子宫大小、形状、质地及活动度，检查子宫直肠窝有无结节等。
子宫平滑肌肉瘤诊疗指南及手术意外发现子宫 平滑肌肉瘤的临床处理
子宫肉瘤
子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿 瘤，症状不典型，术前诊断困难。 子宫肉瘤约占所有女性生殖道恶性肿瘤的1%，占 子宫体恶性肿瘤的3% ~ 7%。 因为其少见和病理学多样性，目前仍缺乏最佳治疗方案和不良
预后因素的共识
子宫平滑肌肉瘤
• 平滑肌肉瘤被认为是真正的肉瘤。 • 每800个子宫平滑肌肿瘤中有一个为平滑肌肉瘤。 • 好发于40岁以上的女性， • 通常表现为异常阴道流血（56%），可触及盆腔肿块（54%），和/或
盆腔疼痛（22%）。症状和体征与更为常见的子宫平滑肌瘤相似，而 且术前很难区分。
•7/16/2020
• 术后放疗：关于术后放疗，目前国内外资料也显示：术后辅助放疗可 能有助于控制LMS患者的局部复发，可以降低远处转移的复发率，但 无法提高其5年生存率。
•7/16/2020
子宫平滑肌肉瘤预后不良
• 淋巴结阳性者5年生存率26%，阴性64.2% • 复发率53%-71%，40%首次复发在肺部。 • 总体五年生存率15%-25% • I期5年生存率51%，II期25%，有盆腔外转移者均于或MRI检查 很重要。必要时PET-CT检查。
• 彩色多普勒超声的诊断特点血流：病变血管阻力指数（RI）均低于良 性变肌瘤。以RI≤0.40为标准预测子宫肉瘤，其敏感度为90.91%，特 异度为99.82%，此种情况手术时尽量不要使用旋切器，注重无瘤观 念，正确认识微创理念。2017年12月《中华妇产科杂志》发布的《 子宫肌瘤诊治中国专家共识》中指出“电动旋切器粉碎肌瘤可能使隐 匿的恶变组织播散，降低患者的生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子 宫肌瘤与肉瘤的方法，不建议继续使用肌瘤电动旋切器，医患双方应 充分考虑其他治疗方案。
• 以上为常见的子宫交界性平滑肌瘤类型的病理特点，这种情况下可以 按良性子宫肌瘤处理，但是术后有较高的复发率，约20%，术后要密 切随访。
•7/16/2020
术前术中诊断为子宫肌瘤肉瘤变的处理
• 2018年NCCN指南推荐： • ①局限于子宫者，可行全子宫±双附件切除；不能手术者，可选择盆
腔放疗±阴道近距离放疗和/或化疗。 • ②子宫外病灶者，可行全子宫±双附件切除＋转移病变切除；不能手
•7/16/2020
• 术后化疗：目前国内外对LMS术后化疗存有争议。异环磷酰胺（5 g/m2）＋多柔比星（50 mg/m2）是国内治疗LMS最常用的一线化疗 方案，有效率为30%～40%。
• 采用吉西他滨（900 mg/m2，第1,8天）＋多西紫杉醇（100 mg/m2 ，第8天），每3周1次，据报道结果总反应率53%。目前国外作为晚 期LMS的一线化疗方案。
• 重视与各类子宫交界性平滑肌瘤鉴别。①富细胞性平滑肌瘤：肿瘤细 胞丰富，但无细胞异型性，核分裂1～5/10HPF，缺乏肿瘤细胞坏死。 ②不典型平滑肌瘤：细胞丰富或不丰富，细胞轻度异型性，1～ 2/10HPF。③奇异型平滑肌瘤：瘤细胞核形奇异，可出现单核或多核 瘤巨细胞，但无核分裂象。④核分裂活跃的平滑肌瘤：瘤细胞核分裂 象增多至5～20/10HPF，但无细胞异型性。⑤上皮样平滑肌瘤：以上 皮样瘤细胞为主，呈巢状分布，无细胞异型性，核分裂＜5/10HPF。 ⑥不能确定恶性潜能的平滑肌瘤：瘤细胞轻度异型伴核分裂象3～ 5/10HPF，或中重度异型伴核1～2/10HPF。
• 加强临床医师术中冰冻病检的意识。术中存在以下3种情况时高度怀 疑子宫肉瘤，应进行冰冻病检：①肌瘤边界不清，失去漩涡状结构， 呈红黄相间、质脆、鱼肉样、伴出血坏死，包膜不完整或者呈弥漫性 生长者；②局限在子宫内膜，表现为息肉样赘生物，但伴有肌层浸润 者；③宫旁组织和盆腔内有呈蚯蚓样扩张的淋巴管。
•7/16/2020
• 重视术前磁共振（MRI）检查的临床应用。超声检查可疑恶性变或已 确诊为子宫肉瘤的患者可行MRI检查。MRI的优势：①具有较高的软 组织分辨能力，T1、T2加权相可显示肉瘤病灶内部的结构特点和出 血、坏死等特征性改变。②可准确判断病灶与内膜、肌层的关系和浸 润程度。③对临床分期有很高的预测价值
•7/16/2020
• 曾行碎瘤者，可尝试腹腔热灌注化疗+化疗/放疗
•7/16/2020
术后辅助治疗及相关问题
• • NCCN（2018）指南推荐： • Ⅰ期LMS患者，术后辅助治疗措施包括：①观察；②化疗（2B级证据
）； • Ⅱ期和Ⅲ期患者可选择化疗和/或考虑外照射放疗； • ⅣA期行化疗和/或外照射治疗； • ⅣB期行化疗±姑息性外照射放疗。
术者，可选择盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和/或全身系统性治疗。 某些特殊情况下，如宫颈肌瘤肉瘤变或肉瘤侵及子宫颈，则行广泛性 全子宫切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
• 保留卵巢有争议：目前推荐符合早期，绝经前，ER/PR(-)可保留 • 切除淋巴结有争议：淋巴结转移率：6.6-11%,推荐切除盆腔淋巴结。