产科疑难病例讨论-产后大出血的救治

胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分
胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘
注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.
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前置胎盘的处理
终止妊娠
期待疗法
主动结束妊娠优于等待自然临产
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期待疗法
1
u延长孕周 u提高围儿存活 率生
目的
2
u孕妇安全
条件
胎儿
露部。称前置胎盘(placenta
previa)。
宫颈
子宫 前置胎盘
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据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型
完全性
complete
部分性
partial
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边缘性
marginal
【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常
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1. 无痛性阴道流血
辅助检查
产科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫 前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦 性心律
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2013-11-08
P1h3a:s3e0 2
P1h5a:s0e0 3
16:45-19:00
产妇于09:30剖宫 产一女婴，术中 见胎盘部分致密 粘连，于人工剥 离，发现3*4cm 胎盘植入，切除 植入部分并缝扎， 予卡贝，欣母沛 收缩子宫，术中 出血1500mi.
产妇术后子宫收 缩差，用药后无 好转，予宫腔纱 布填塞，无明显 好转，持续阴道 出血，量偏多， 13:30行子宫动 脉栓塞术，术后 生命体征不稳定， 有病情恶化的风
险。
15:00转 ICU,BP,SPO2测 不出，HR145次/ 分，对光反射消 失，全身苍白， 予输血，补液， 多巴胺+去甲肾 上腺素升压，同 时呼吸机辅助呼 吸。急查B超， 腹腔大量积液， 予补胶体，置换 水分。
主诉
停经39周，发现 胎盘位置异常一 月余
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查体
T 36.3℃ P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，发育正常，营养 中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头 凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在 ，病理反射未引出。
产科检查
宫高：35cm,腹围：101cm，估计胎儿大小3600g,胎方 位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先 露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫 颈长度2cm，宫口未扩张。
2. 体征
(2) 宫颈局部变化：
一般不作 阴道指 检
禁止肛查
需明确诊断者 ，
则在备血、 输液、输 血或可立 即手术的 条下进行 阴道窥诊。
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阴道检查时 ，应注意 确定胎盘 下缘与宫 颈内口的 关系。
辅助检查
B型超声检查
磁共振检查
（MRI）
产后检查 胎盘和胎膜
（1）
（2）
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（1）腹部体征 （2）宫颈局部变化
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2. 体征
(1) 腹部体征：
➢ 子宫大小与停经月份相符； ➢ 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性； ➢ 子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松； ➢ 出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失； ➢ 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血
流杂音。
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16:45患者口 腔出血，全 身多处青紫， 考虑DIC，血 液科会诊予 成分输血， 补钙。 19:00急诊行 子宫全切术
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16/11-23/11
患者神志清，体温正常，少量痰液，无 咳嗽，睡眠尚可，准予出院。
13/11-16/11
患者神志清，拔出经口气管插管改面 罩吸氧，转普通病房继续观察。
（3）
(1) B型超声检查：
➢ 可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； ➢ 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； ➢ 为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在
95%以上； ➢ 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减
少漏诊。
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部分性
完全性
cx
边缘性
胎盘 宫颈口
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（2）磁共振检查（MRI） （3）产后检查胎盘和胎膜
★ 对于不出血者B超能协助诊断。
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1. 无痛性阴道流血
完全性
部分性
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边缘性
2.贫血、休克
其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。
3.胎位异常
常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。
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有无多次刮宫或多次分娩史; 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血; 每次出血量以及出血的总量。
大家好
1
1例介入联合子宫全切救治 产后大出血病人的病情讨论
常州二院阳湖产科
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病史介绍
讨 论
疾病相关知识拓展
疾病讨论
开 始
经验分享
小结
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患者信息
姓名：姜某 年龄：36岁 婚姻：未婚 职业：工人 2014-11-07入院
病史介绍
入院 诊断
G4P0孕39周待 产LOA 前置胎盘（边缘 性） 高龄产妇
临产后
胎盘与其附着处错位、 剥离，血窦破裂出血
妊娠晚期
胎盘不能相应的伸展 子宫下段逐渐形成
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1. 无痛性阴道流血
阴道流血
类型
完全性 前置胎盘
部分性 前置胎盘
边缘性 前置胎盘
时间 频率 多少
早
鉴于两者之
晚
间
频繁
鉴于两者之
低
间
多
鉴于两者之
少
间
★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。
3
u孕妇：一般情 况良好 阴道流血不多 u胎儿：胎儿存活
孕周＜36周 胎儿体重＜2300 克
指征
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Ø左侧卧位，定时吸氧，保持孕
妇良好情绪；
Ø避免刺激：绝对卧床休息、禁
止性生活、肛查、阴道检查、灌
肠等任何刺激；
Ø
Ø适当应用地西泮等镇静剂。
抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、 利托君等
Ø 促胎肺成熟：地塞米松
10/11-13/11 患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔
积液较多，双下肢水肿。
2013-11-09
출처: 앤더슨 컨설팅
患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁， 予呼吸机辅助呼吸。
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疾病相关知识拓展
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前置胎
盘 定 义
妊娠28周后，胎盘附着于子宫
脐带
下段，甚至胎盘下缘达到或覆
盖宫颈内口，其位置低于胎先
Ø 纠正贫血
➢ 预防感染
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终止妊娠：首选剖宫产
完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠； 部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时 间
无阴道流血 尽量延长孕周至足月后终止妊娠
期待至
完全性前置胎盘