中医如何认识慢阻肺培训课件

中医如何认识慢阻肺
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病案举例
• 患者宋某，男，69岁，住院号：55xx09。入院时间： 2013年12月26日21时35分。因“反复咳喘10年，加重1 天”入院。有反复咳嗽、气喘、咯白色泡沫痰10余年。本 次受凉后出现咳嗽加重，于17小时前出现气紧、端坐呼吸 ，在当地卫生院治疗无好转（氨茶碱、氢化可的松等药物 ），转入我院我科治疗。入院时仍见咳嗽、喘促、痰多色 白、气紧、自觉头昏痛不适。
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西医诊断
• 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染，慢性呼吸衰 竭（Ⅱ型呼衰），肺性脑病；
• 2.肺心病，窦性心动过速，心功Ⅳ级； • 3.高血压病3级，极高危； • 4.2型糖尿病； • 5.肝功异常； • 6.电解质紊乱（低氯血症）。
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）与中医
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辨证分期辨治
• 曹世宏采用分期辨治：
• 急性发作期：
– 痰热蕴肺证； – 痰饮伏肺兼肺肾气虚证； – 肺热痰瘀兼肺痹证； – 肺热痰瘀兼脾肾阳虚证； – 肺热痰瘀兼痰蒙心窍证； – 肺热痰瘀合并心阳欲脱证。
• 迁延期：
– 正虚邪恋，气阴两虚证； – 肺脾两虚，痰湿内蕴证。
• 稳定期：
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中医诊断
• 肺胀（肺肾亏虚，痰热瘀阻）
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辨证分型
• 虽然中医对COPD病因病机的认识已趋于一致，但对其分 型尚无统一标准。余学庆等统计1981— 2004年共44篇文 献中证型频次分布情况，发现不同命名的证型有74个，其 中最少分2型，最多分8型。
– 肺脾肾气虚证； – 肺肾阴虚证。
肺热痰瘀兼痰蒙心窍证 肺热痰瘀合并心阳欲脱证
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病因病机
• COPD病因病机多为多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不 愈引起。中医认为，慢性肺系疾病，病久易致肺虚，肺卫 不固，病久及肾，肺脾肾三脏虚损。外邪六淫，饮食不当 ，情志失调，劳倦过度等对人体的反复乘袭，诱使病情发 作，呈进行性加重。最终导致多脏腑功能失调，肺、脾、 肾、心功能失调。
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问题互动
• 患者神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌 淡，脉微弱欲绝或不能触及。
• 请问该患者中医诊断，治法和方剂
• 诊断：厥脱证（亡阳证） • 亡病阴机证（（证真型阴）衰：竭阳、气亡暴阴脱），：亡神阳恍惊悸，面色潮红，四肢温暖，汗出如油， • 口治渴法欲：饮回，阳饮救不逆解固渴脱，身热心烦，舌光干枯无苔，脉虚数或结代。 •• 方气药阴：耗四伤逆证汤（、气参阴附两汤伤、）参：附神注萎射气液短等，口渴汗多，肢凉倦怠，舌质红，脉细 • 数厥无脱力证，包尿括少亡，阴微、烦亡。阳、气阴耗损等
• 患者平素体质欠佳，发现血压升高8+年，未作正规治疗。 发现血糖升高3年，间断服用二甲双胍治疗，未监测血糖 。
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病案
• 查体：T:35.9℃，P:134次/分，R:35次/分， BP:209/135mmHg， SPO2:60%。神清神萎，面色无华，四肢厥冷，大汗淋沥，端坐呼吸，面唇 紫绀，喘促气急。舌质紫黯、舌苔薄白，脉弦疾。颈软，桶状胸，双肺闻及 较多湿性啰音。心界左扩大，心音低，心率134次∕分，心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及明确病理性杂音。腹平、软，肝脾不大。四肢肌张力、肌力正常， 双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
– 《丹溪心法·咳嗽》篇："肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟为慢 性咳嗽、咳痰、喘息等一系列症状迁延不愈，瘀血碍气而病。"明确 指出痰瘀伏肺、肺气郁闭是本病的基本病机。 由此可见，痰、瘀、 脏虚是COPD主要病理因素，也是本病缠绵迁延，反复发作，经久不 愈的根本原因。
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治疗经过
• 入院后给予抗感染、解痉平喘、对症支持，配合中医治疗 ，患者呼吸困难仍然明显，不能平卧，呼吸频率快，呼吸 费力，血氧饱和度需持续面罩高流量吸氧维持。结合血气 分析，予以经口气管插管（距门齿约23cm）机械通气。 约10分钟后患者血氧饱和度上升至95%以上。自觉心累、 气紧及头昏症状有所好转。继续配合抗感染、解痉平喘等 治疗。
• 在文献中出现频率前10位的证型，依次为：肺气虚（ 24.5%），痰热壅肺（14.5%），痰气互结（14%），肾 气虚（12.5%），寒饮停肺（9.5%），脾阳虚（9.5%） ，肾阳虚（8.5%），脾气虚（8%），肺肾气虚（7%）， 肺阴虚（5%）
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辨证治疗
• 分期治疗：
– 现代医家对COPD的研究多进行分期论治，按 急性发作期、慢性迁延期和稳定期的不同进行 辨治。也有部分医家直接采用分型论治。
• 慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称慢阻肺，特征性症状 是慢性和进行性（进展性）加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰 等，中医文献中，慢阻肺多属于“肺胀”、“喘证”、“ 咳嗽”、“痰饮”等范畴。
– 《证治汇补.咳嗽》“肺胀者，动着喘满，气急息重，或左或右，不 得眠者是也.” 《医宗必读.喘》“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口 抬肩，摇身颉肚。”临床表现喘息气促、咳嗽、咳痰、呼吸困难、张 口抬肩、唇甲紫绀、心悸浮肿等，均与COPD的表现相吻合。
• 辅检：DR：双肺纹理增粗紊乱。血气分析提示PH 7.22，PCO2：103mmHg ，PO2:56mmHg。风湿组合,心肌酶学,肝功能,血脂组合,肾功组合,BNP(血清 ):CRP 244.22mg/L↑、HBDH 414.00U/L↑、AST 77.00U/L↑、RF 62.00IU/ml↑、GLU 11.76mmol/L↑、LDH 612.00U/L↑、BNP 728.9pg/ml， 血常规:WBC 18.16×109/L↑、LYM% 6.34%↓、HGB 148.0g/L、NEUT% 86.34%↑，电解质:CO2cp 32.0mmol/L↑、Ca 1.93mmol/L↓、K 4.82mmol/L、CL 92.8mmol/L↓、Na 137.9mmol/L。心电图提示窦性心动 过速，电轴右偏，继发ST-T改变。