卫生应急管理中的风险评估
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• 法定传染病+部分自愿报告传染病网络直报
– 日分析/周分析 – 手工分析+自动探测报警
• 突发公共卫生事件网络报告+其他专门报告系统
– 日分析/周分析 – 初始报告+进程报告
• 媒体搜索+互联网搜索+外部门通报+领导批示
– 每日 – 关键词+机器搜索+人工筛选整理+个人评估
• 电话热线+举报（电话、信件、邮件等）
暴露评估 (当前或不同条件下的 暴露情况如何？ )
评估立法的 公共卫生 ,经济、社会、 政治后果
决策和行动
不同的评估框架
EnHealth-environmental health council； ILSI RSI-iInternational life Science Institue， Risk Science institute EPA –environmental protectionAgency NAS NRC-the National Academy of Sciences (NAS),Nuclear Regulatory Commission (NRC) Codex-Codex Committee on Food H hygiene 国际食品卫生规范委员会等
• 接触者的易感性如何？
– 按年龄：新生儿-非常高，3岁以下幼儿-高 – BCG接种：在发展中国家可减少50-80%感染风险 – 免疫抑制（AIDS/淋巴肿瘤/白血病/肿瘤化疗者等）：高感染风险 – 严重营养不良：增加感染风险 – 尘肺/吸毒：增加感染风险 – 糖尿病患者/慢性肾衰可使潜隐感染发作
研究
卫生应急管理中的风险评估
风险（Risk）和风险评估(Risk Assessment）
• 指一个事件（如疾病）发生的可能性 • 流行病学中的一个基本概念-用于识别危险因素或病因和干预
措施设计
– Risk=发生人数/暴露人（年）数 – Risk =Incidence rate(I)=发病率
• 风险评估最初和最基本用途
-肺TB感染
• 病例的传染性如何？
– 痰涂片阳性：对任何密切接触者有传染性 – 涂阴但培养阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 – 痰阴，但气管灌洗液阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 – 上述三者均为阴性：无传染性 – 两周适当化疗后：无传染性 – 肺（及咽）外TB：无传染性 – 儿童病例，即便是涂阳，其传染性也低于成人
Assess评估
Public health alert Disseminate 公共卫生警报 信息发布
Investigate调查
Confidencial/limited dissemination 内部发布
Public dissemination 公开发布
Control measures 控制措施
目前可资利用的情报/信息来源
风险评估
风险管理
针对特定危害因子 暴露、及健康效应 的实验室和 现场研究
危害识别 (该危险因子引起不良 健康效应吗?)
指标和立法
从动物到人、 从高剂量 到低剂量的外推
现场测量 暴露估计和 人群特征分析
剂-效反应评估 (剂量与人群中不良健康效应 的发生率的关系如何 ?)
பைடு நூலகம்
危险特征分析 (特定人群中不良 健康效应的发生率 的估计?)
Emerging risk 新危险
Syndromic surveillance 症状监测 Mortality monitoring 死亡监测
Health care activity monitoring 卫生保健监测 Prescription monitoring 药品处方监测
Collect 收集 Analysis 分析 Interpretation 解释
– 是将研究发现转化为风险管理策略的工具 – 四个核心内容
• 危害识别：该因子是否可以一起不良健康效应？ • 剂量-反应关系评估：剂量和人群中不良效应发生的关系如何？ • 暴露评估：人群当下或未来暴露水平（剂量、途径/方式、时长）如何？ • 危险特征分析： 特定人群在给定的暴露水平下的发病率如何？
针对个体的风险评估
发生可能性
几乎肯定 很可能 可能 不太可能 几乎不会
风险评估矩阵
不显著
后果
小
中等
大
严重
后果（影响）的例子:
- 疾病负担
- 严重性：病死率
- 暴发/流行倾向
- 潜在危害
- 特征变化
低
- 社会经济影响
- 公众认识
- 等等
高
Source:
自然灾害的风险评估
发生可能性
不显著
后果和影响
小
中等
大
严重
几乎肯定
• 暴露强度如何？
– 暴露于咳嗽的感染风险最严重，但流涕/唱歌/长时间（>5分钟）谈话也是重要的危险的暴露 – 长时间或多源的室内暴露可能使多数接触者感染 – 餐具/熨斗无传染性 – 特定暴露的危险性估计
• 家庭内：1 in 3 • 宿舍内：1 in 5 • 酒吧或夜总会：可高达 1 in 10 • 护理病房内：1 in 20 • 学校或工作场所：1 in 50 到 1 in 3 • 偶尔社交接触：1 in 100,000 • 背景水平（英国）1 in 100,000
很可能 可能 不太可能
Low
几乎不会
季节性流感 腹泻
High
甲肝
霍乱
蜱传病毒脑炎
麻疹 鼠疫
流感大流行
出血热
禽流感
伤寒
SARS
脊灰
HIV经输血传播
天花
Source:
上海世博会灾害风险值汇总（按降序排列）
-上海CDC
Hazard 危害
传染病疫情 中毒
空气污染 火灾 洪灾 热浪
水污染 暴雨
交通事故 爆炸
-情报是评估或会商的触发点
Indicator-based Surveillance 基于指标的监测
Event-based Surveillance 事件监测
Surveillance systems 监测系统
Data 定量数据
Report 事件报告
Identified risk已知的危险
Mandatory notification 法定传染病报告 Laboratory surveillance 实验室监测
Impact 影响（I）
2.3 1.8
2.1
1.5 1.7 1.7 1.8 1.7 1.3 1.7
Likelihood
Hazard
Vulnerability
Risk
概率（L） 危害（ H= I x L ） 脆弱性（V） 风险（R = H x V）
4.4
10.1
1.5
15.2
4.1
7.4
1.4
10.4
风险评估(Risk Assessment)
p(R) = k [ p(H) x p(V)] – AC
• p(R) = 灾害发生风险 • p(H) 危害发生可能性
– H=LxI – L =可能性 – I =危害的影响 • p(V) =人口脆弱性概率 • AC = 波及人口的适应能力
-From Dr. Mark Keim PPT for Shanghai CDC training course
4.5
9.5
1.0
9.5
4.8
7.2
1.2
8.6
3.8
6.5
1.3
8.5
4.4
7.4
1.1
8.1
3.6
6.5
1.1
7.2
3.8
6.5
1.0
6.5
4.8
6.2
1.0
6.2
3.7
6.3
0.8
5.0
Dr Mark Keim 在上海CDC培训的PPT
针对突发（健康）事件情报的评估
• 常规开展，多为风险评估概念和逻辑框架指导下的专家技术会商
Non healthcare based 保健系统外的监测
Poison centres 中毒监测 Behavioural surveillance 行为监测 Environment surveillance 环境监测 Veterinary surveillance 动物疾病监测 Food safety/water supply 食品安全和饮用水监测 Drug post–licensing monitoring 上市药品监测
• 主要用于确定应急准备和应急反应的优先性
– 识别主要公共卫生威胁及其风险，以便 • 确定应对和准备的重点 • 开展风险交流/沟通
– 工作沟通（operational communication）为主 – 行为改变沟通（behaviour change communication）和应急沟通
（health emergency communication）次之
应急准备和应急管理语境下的风险（Risk）和风 险评估（Risk assessment）
• 风险（Risk） – The combination of the probability of an event and its negative consequences. (UNISDR, 2009) (In other words, risk is “the likelihood of a specific disaster event occurring and its probable consequences for people and property”. (UNISDR, 2004) – 某一事件发生的概率与其不良后果的组合 （也即风险是 “某一特定灾难性事件发生的可能性，及其可能对生命和 财产造成的损失”。
应急管理框架下的风险评估
• 帮助决策者在不确定性和信息不充分的情况下做出应对决策，并帮 助开展风险沟通
• 对事件的健康风险评估和对干预（应对）策略/措施的决策风险评估 • 基于有限的信息、知识、经验和“直觉”的定性评估
– 主要采用专家意见法 • 德尔菲法 • 评估矩阵 • 类决策树 • 专家会商
灾后疾病发生和大规模人群聚集（大型活动） 的健康风险评估
（应急过程中，针对所有决策参与方，进行工作沟通的重要方式） • 随着事件发展和应对进程持续开展，为应急策略调整、资源调度提
风险评估在公共卫生领域的主要应用
• （环境保护、职业卫生、食品化妆品安全）监管机构
– 制定暴露限值、排放标准或 – 确定立法（制标）规划和研究重点 – 对产业、劳工组织和消费者进行风险交流/沟通
应急准备和应急管理语境下的风险评估
• 主要用于以下三种情形
– （自然）灾害后，相关疾病（传染病暴发）发生风险评估 – 大规模人群聚集（大型活动）的公共卫生风险评估 – 针对突发（健康）事件情报开展的风险评估
捕捉 Capture
过滤 Filter 核实 Verify
Signal警示信号
事件监测Event monitoring
本国事件Domestic
媒体检索 Media review 联络报告EI local point 市民热线 Hotline
国际事件 International
信息检索 Information scan 国际组织通报 International agencie
• 不能把尚未经过滤、筛选、初步核实和评估的信息/情报，直接交给高级 别领导人做判断
– 判断和决策一旦做出，纠正机制难以启动
• 会商可以
– 互相弥补 – 互相激发 – 互相学习
– 机制化安排，站得住脚（defensible） – 可减少发现潜在重大公共健康威胁机会的错失
日常开展风险评估实际上是针对监测系 统获得事件（疾病）情报、信息的会商
– 突发事件情报（信息）的充分程度 – 专家对危害的知识、历史和实际经验 – 针对具体情报（信息）开展评估 – 多数情况下难以采用结构化（风险矩阵）评估方式
• 评估可能是一个持续的过程 • 评估（会商）的目的
– 评估情报价值（真实性） – 疾病或事件的健康和社会影响及疾病或事件演进发展趋势的预判 – 提出预警建议 – 提出采取行动或启动应急响应及级别的建议（以及决策风险） – 提出风险沟通建议：应急沟通、工作沟通和行为改变沟通
为什么建立评估会商制度？
• 世态越来越复杂难料 • 政府、社会越来越敏感 • 社会、政府期待越来越高，责任越来越大 • 信息来源越来越广而多 • 个人的智慧、知识、经验、判断力越来越不可靠
为什么要建立风险会商制度？
• 不能再依赖“个别人”
– 知识、经验有限 – 有“偏好” – 注意力和敏感性不能持久 – 时间不能保证
– 随时
• 国际通报（GOARN/WHOBJ/INFOSAN/IHR）
– 随时
事件发展/演进和应对处置进程中的风险评估
• 在应急指挥决策管理框架下开展 • 提出应对决策和措施备选方案，并对决策风险进行评估 • 用于制定应急运行计划（Emergency operational plan ） • 用于编发应急形势简报（事态警戒Situational Awareness Report）
– 日分析/周分析 – 手工分析+自动探测报警
• 突发公共卫生事件网络报告+其他专门报告系统
– 日分析/周分析 – 初始报告+进程报告
• 媒体搜索+互联网搜索+外部门通报+领导批示
– 每日 – 关键词+机器搜索+人工筛选整理+个人评估
• 电话热线+举报（电话、信件、邮件等）
暴露评估 (当前或不同条件下的 暴露情况如何？ )
评估立法的 公共卫生 ,经济、社会、 政治后果
决策和行动
不同的评估框架
EnHealth-environmental health council； ILSI RSI-iInternational life Science Institue， Risk Science institute EPA –environmental protectionAgency NAS NRC-the National Academy of Sciences (NAS),Nuclear Regulatory Commission (NRC) Codex-Codex Committee on Food H hygiene 国际食品卫生规范委员会等
• 接触者的易感性如何？
– 按年龄：新生儿-非常高，3岁以下幼儿-高 – BCG接种：在发展中国家可减少50-80%感染风险 – 免疫抑制（AIDS/淋巴肿瘤/白血病/肿瘤化疗者等）：高感染风险 – 严重营养不良：增加感染风险 – 尘肺/吸毒：增加感染风险 – 糖尿病患者/慢性肾衰可使潜隐感染发作
研究
卫生应急管理中的风险评估
风险（Risk）和风险评估(Risk Assessment）
• 指一个事件（如疾病）发生的可能性 • 流行病学中的一个基本概念-用于识别危险因素或病因和干预
措施设计
– Risk=发生人数/暴露人（年）数 – Risk =Incidence rate(I)=发病率
• 风险评估最初和最基本用途
-肺TB感染
• 病例的传染性如何？
– 痰涂片阳性：对任何密切接触者有传染性 – 涂阴但培养阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 – 痰阴，但气管灌洗液阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 – 上述三者均为阴性：无传染性 – 两周适当化疗后：无传染性 – 肺（及咽）外TB：无传染性 – 儿童病例，即便是涂阳，其传染性也低于成人
Assess评估
Public health alert Disseminate 公共卫生警报 信息发布
Investigate调查
Confidencial/limited dissemination 内部发布
Public dissemination 公开发布
Control measures 控制措施
目前可资利用的情报/信息来源
风险评估
风险管理
针对特定危害因子 暴露、及健康效应 的实验室和 现场研究
危害识别 (该危险因子引起不良 健康效应吗?)
指标和立法
从动物到人、 从高剂量 到低剂量的外推
现场测量 暴露估计和 人群特征分析
剂-效反应评估 (剂量与人群中不良健康效应 的发生率的关系如何 ?)
பைடு நூலகம்
危险特征分析 (特定人群中不良 健康效应的发生率 的估计?)
Emerging risk 新危险
Syndromic surveillance 症状监测 Mortality monitoring 死亡监测
Health care activity monitoring 卫生保健监测 Prescription monitoring 药品处方监测
Collect 收集 Analysis 分析 Interpretation 解释
– 是将研究发现转化为风险管理策略的工具 – 四个核心内容
• 危害识别：该因子是否可以一起不良健康效应？ • 剂量-反应关系评估：剂量和人群中不良效应发生的关系如何？ • 暴露评估：人群当下或未来暴露水平（剂量、途径/方式、时长）如何？ • 危险特征分析： 特定人群在给定的暴露水平下的发病率如何？
针对个体的风险评估
发生可能性
几乎肯定 很可能 可能 不太可能 几乎不会
风险评估矩阵
不显著
后果
小
中等
大
严重
后果（影响）的例子:
- 疾病负担
- 严重性：病死率
- 暴发/流行倾向
- 潜在危害
- 特征变化
低
- 社会经济影响
- 公众认识
- 等等
高
Source:
自然灾害的风险评估
发生可能性
不显著
后果和影响
小
中等
大
严重
几乎肯定
• 暴露强度如何？
– 暴露于咳嗽的感染风险最严重，但流涕/唱歌/长时间（>5分钟）谈话也是重要的危险的暴露 – 长时间或多源的室内暴露可能使多数接触者感染 – 餐具/熨斗无传染性 – 特定暴露的危险性估计
• 家庭内：1 in 3 • 宿舍内：1 in 5 • 酒吧或夜总会：可高达 1 in 10 • 护理病房内：1 in 20 • 学校或工作场所：1 in 50 到 1 in 3 • 偶尔社交接触：1 in 100,000 • 背景水平（英国）1 in 100,000
很可能 可能 不太可能
Low
几乎不会
季节性流感 腹泻
High
甲肝
霍乱
蜱传病毒脑炎
麻疹 鼠疫
流感大流行
出血热
禽流感
伤寒
SARS
脊灰
HIV经输血传播
天花
Source:
上海世博会灾害风险值汇总（按降序排列）
-上海CDC
Hazard 危害
传染病疫情 中毒
空气污染 火灾 洪灾 热浪
水污染 暴雨
交通事故 爆炸
-情报是评估或会商的触发点
Indicator-based Surveillance 基于指标的监测
Event-based Surveillance 事件监测
Surveillance systems 监测系统
Data 定量数据
Report 事件报告
Identified risk已知的危险
Mandatory notification 法定传染病报告 Laboratory surveillance 实验室监测
Impact 影响（I）
2.3 1.8
2.1
1.5 1.7 1.7 1.8 1.7 1.3 1.7
Likelihood
Hazard
Vulnerability
Risk
概率（L） 危害（ H= I x L ） 脆弱性（V） 风险（R = H x V）
4.4
10.1
1.5
15.2
4.1
7.4
1.4
10.4
风险评估(Risk Assessment)
p(R) = k [ p(H) x p(V)] – AC
• p(R) = 灾害发生风险 • p(H) 危害发生可能性
– H=LxI – L =可能性 – I =危害的影响 • p(V) =人口脆弱性概率 • AC = 波及人口的适应能力
-From Dr. Mark Keim PPT for Shanghai CDC training course
4.5
9.5
1.0
9.5
4.8
7.2
1.2
8.6
3.8
6.5
1.3
8.5
4.4
7.4
1.1
8.1
3.6
6.5
1.1
7.2
3.8
6.5
1.0
6.5
4.8
6.2
1.0
6.2
3.7
6.3
0.8
5.0
Dr Mark Keim 在上海CDC培训的PPT
针对突发（健康）事件情报的评估
• 常规开展，多为风险评估概念和逻辑框架指导下的专家技术会商
Non healthcare based 保健系统外的监测
Poison centres 中毒监测 Behavioural surveillance 行为监测 Environment surveillance 环境监测 Veterinary surveillance 动物疾病监测 Food safety/water supply 食品安全和饮用水监测 Drug post–licensing monitoring 上市药品监测
• 主要用于确定应急准备和应急反应的优先性
– 识别主要公共卫生威胁及其风险，以便 • 确定应对和准备的重点 • 开展风险交流/沟通
– 工作沟通（operational communication）为主 – 行为改变沟通（behaviour change communication）和应急沟通
（health emergency communication）次之
应急准备和应急管理语境下的风险（Risk）和风 险评估（Risk assessment）
• 风险（Risk） – The combination of the probability of an event and its negative consequences. (UNISDR, 2009) (In other words, risk is “the likelihood of a specific disaster event occurring and its probable consequences for people and property”. (UNISDR, 2004) – 某一事件发生的概率与其不良后果的组合 （也即风险是 “某一特定灾难性事件发生的可能性，及其可能对生命和 财产造成的损失”。
应急管理框架下的风险评估
• 帮助决策者在不确定性和信息不充分的情况下做出应对决策，并帮 助开展风险沟通
• 对事件的健康风险评估和对干预（应对）策略/措施的决策风险评估 • 基于有限的信息、知识、经验和“直觉”的定性评估
– 主要采用专家意见法 • 德尔菲法 • 评估矩阵 • 类决策树 • 专家会商
灾后疾病发生和大规模人群聚集（大型活动） 的健康风险评估
（应急过程中，针对所有决策参与方，进行工作沟通的重要方式） • 随着事件发展和应对进程持续开展，为应急策略调整、资源调度提
风险评估在公共卫生领域的主要应用
• （环境保护、职业卫生、食品化妆品安全）监管机构
– 制定暴露限值、排放标准或 – 确定立法（制标）规划和研究重点 – 对产业、劳工组织和消费者进行风险交流/沟通
应急准备和应急管理语境下的风险评估
• 主要用于以下三种情形
– （自然）灾害后，相关疾病（传染病暴发）发生风险评估 – 大规模人群聚集（大型活动）的公共卫生风险评估 – 针对突发（健康）事件情报开展的风险评估
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Signal警示信号
事件监测Event monitoring
本国事件Domestic
媒体检索 Media review 联络报告EI local point 市民热线 Hotline
国际事件 International
信息检索 Information scan 国际组织通报 International agencie
• 不能把尚未经过滤、筛选、初步核实和评估的信息/情报，直接交给高级 别领导人做判断
– 判断和决策一旦做出，纠正机制难以启动
• 会商可以
– 互相弥补 – 互相激发 – 互相学习
– 机制化安排，站得住脚（defensible） – 可减少发现潜在重大公共健康威胁机会的错失
日常开展风险评估实际上是针对监测系 统获得事件（疾病）情报、信息的会商
– 突发事件情报（信息）的充分程度 – 专家对危害的知识、历史和实际经验 – 针对具体情报（信息）开展评估 – 多数情况下难以采用结构化（风险矩阵）评估方式
• 评估可能是一个持续的过程 • 评估（会商）的目的
– 评估情报价值（真实性） – 疾病或事件的健康和社会影响及疾病或事件演进发展趋势的预判 – 提出预警建议 – 提出采取行动或启动应急响应及级别的建议（以及决策风险） – 提出风险沟通建议：应急沟通、工作沟通和行为改变沟通
为什么建立评估会商制度？
• 世态越来越复杂难料 • 政府、社会越来越敏感 • 社会、政府期待越来越高，责任越来越大 • 信息来源越来越广而多 • 个人的智慧、知识、经验、判断力越来越不可靠
为什么要建立风险会商制度？
• 不能再依赖“个别人”
– 知识、经验有限 – 有“偏好” – 注意力和敏感性不能持久 – 时间不能保证
– 随时
• 国际通报（GOARN/WHOBJ/INFOSAN/IHR）
– 随时
事件发展/演进和应对处置进程中的风险评估
• 在应急指挥决策管理框架下开展 • 提出应对决策和措施备选方案，并对决策风险进行评估 • 用于制定应急运行计划（Emergency operational plan ） • 用于编发应急形势简报（事态警戒Situational Awareness Report）