【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)

附表14

莆田市医疗保险外伤病人情况调查表

姓名性别联系电话

身份证号家庭住址

诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号

外伤诊断

受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：

□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤

□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。

以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。

代理人与参保人关系：代理人联系电话：

参保人或代理人签名：年月日

以下由经治医生判断：

是否

病人自诉与受伤原因是否吻合□□

病人症状体征与受伤原因是否吻合□□

主管医生：（签名）年月日

定点医院医保科审核意见：

调查人：科室负责人：年月日（盖章）

填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。

2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。

3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后

复诊凭据，请妥善保管。

外伤申请刷卡须知:

一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：

1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；

2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；

3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；

4、工伤等造成的伤害；

5、第三方责任的伤害。

二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。

三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：

参保单位或所在社区证明:

参保单位或所在社区：签章

年月日

四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。

五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：

第三章工伤认定

第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

(四)患职业病的；

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：

(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前

款第(三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

莆田市医疗保险管理中心制