皮肤科银屑病的诊疗护理

皮肤科银屑病的诊疗护理
银屑病是一种免疫介导的多基因遗传性皮肤病，病程长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。

该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。

临床表现以红色丘疹、斑块上覆有鳞屑为典型症状，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。

我国北方发病率高于南方，自然发病率为O123%〜3%。

【病因及发病机制】
银屑病有明显的家族史，现代免疫学技术检测发现本病的发生与免疫系统功能密切相关。

银屑病病变处的表皮细胞周期为36小时，比正常者缩短约7/8；临床上常见到银屑病的发病与链球菌感染有关，特别是儿童急性点滴状银屑病，推测银屑病是对细菌毒素的变态反应。

精神异常、外伤、手术、季节变化、潮湿、射线照射、内分泌变化、血液流变学改变、妊娠、刺激性食物及某些药物（如普蔡洛尔、锂盐、抗疟药等）均有可能诱发本病或使之加重。

【临床类型及表现】
根据临床表现分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型。

1寻常型银盾病是最常见的临床类3）。

皮损可分布于全身，好发于四肢伸侧、肘、膝、头皮和腰背部。

初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，可缓慢扩大或融合成红色斑块，形状各异，斑块上覆有银白色鳞屑，伴有不同程度的瘙痒。

腊滴现象（刮除整层鳞屑时有如轻刮蜡滴）、薄膜现象（皮损斑块处鳞屑增厚，易刮除，刮除后出现一层淡红色发
亮的半透明膜）与点状出血现象（刮除薄膜后出现点状出血）为寻常型银屑病特征性表现。

本病病程长，可持续数年至数十年，期间可反复发作。

根据病情的发展,可分为进行期、稳定期和退行期。

还有一种类型为急性点滴状银屑病，常见于青壮年，发病前常有链球菌感染史，起病急，皮疹迅速分布于全身，多为丘疹、斑丘疹，颜色潮红，上覆有白色鳞屑，伴不同程度的瘙痒感。

搔抓皮损处和使用机械性刺激有可能造成旧皮损未消退，又不断出现新皮损，皮损周围有红晕，表面鳞屑较厚，也称同形反应。

2.脓疤型银屑病
（1）泛发性脓疱型银屑病：起病急，可有数年的寻常型银屑病史，然后发展成脓疱型银屑病。

男女均可受累。

局部刺激、妊娠、服用避孕药、感染和停用糖皮质激素均为促发因素。

临床特征为患者突然出现全身皮肤红斑、水肿、泛发性密集的黄白色浅在性的针尖至粟粒大小的无菌性小脓疱，同时伴有高热、全身不适和关节肿胀等症状。

（2）环状脓疱型银屑病：皮损在银屑病发作时出现或在泛
发性脓疱型银屑病的病程中发生，倾向于扩展和形成扩大的环,环形红斑上出现脓疱为其主要特征。

(3)局限性脓疱型银屑病：本型银屑病缺乏全身症状，包括两种类型，即掌跖脓疱型银屑病和连续性肢端皮炎。

(4)疱疹样脓疱病：多发生于妊娠中晚期，病程可持续至分娩后数周。

临床特征类似于急性泛发性脓疱型银屑病，全身症状严重，可因体温调节障碍和脏器功能衰竭而死亡。

3.关节型银屑病又称银屑病关节炎，除皮损外，还出现关节病变，全身各关节均可受累，表现为关节疼痛和肿胀，活动受影响，严重时出现关节畸形。

4.红皮病型银屑病是银屑病的一种少见的特殊炎症类型。

常累及体表75%以上，可累及所有部位。

可为突然发病或慢性银屑病逐渐发展而来。

临床特征为全身皮肤弥漫大片红斑、水肿、脱屑，以红斑最为明显，常有边界清楚的小片正常皮肤存在(彩图15-7)。

常伴有发热、浅表淋巴结肿大，病程长，易复发。

【诊断及治疗】
1诊断主要根据本病典型的症状，特别是皮疹的特征，同时结合组织病理学和皮肤镜的典型变化，可以确诊。

关节炎银屑病的X线检查特征为出现非对称性关节病变，同时存在关节强直,骨膜性新骨形成、侵蚀及骨质溶解。

远端指(趾)关节病变，一般表现为侵蚀、关节间隙变窄、关节内及关节周围积液。

实验室检查显示非特异性贫血、血沉加快、血清补体水平及C反应蛋白水平增加。

2.治疗银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，目前还不能治愈，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。

最新治疗指南提出以下治疗原则：
①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。

②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为第一，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应。

③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制订治疗方案。

（1）系统药物治疗：一线药物包括甲氨蝶吟、环袍素、维A酸类；二线药物包括硫哇喋吟、羟基腺、来氟米特、吗替麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。

（2）外用药治疗：通常可选用糖皮质激素药膏、维生素D o衍生物醇、他扎罗汀等治疗。

急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始;同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。

（3）生物制剂（靶向免疫调节剂）：生物制剂适用于中度至重度银屑病和（或）银屑病关节炎，已用于银屑病临床治疗，主要包括肿瘤坏死因子拮抗剂（依那西普etanercept,英夫利西单抗inf1ixi、阿达木单抗ada1imumab）和白介素12/23拮抗剂（ustekinumab）。

(4)物理疗法：目前临床上常采取窄谱UVB、光化学疗法(PUVA).308nm准分子光、药浴或熏蒸治疗银屑病，取得较好的疗效。

窄谱UVB主要波长为311nm,目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。

窄谱IJVB可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。

PUVA 主要治疗中重度银屑病，包括泛发性斑块状、红皮病型和脓疱型银屑病。

可以根据中医辨证，给予清热凉血、凉血活血、活血化瘀的中药口服或制成煎剂进行熏蒸或药浴。

【护理】
1.一般护理
(1)环境：居住环境安静舒适，空气新鲜流通，每天定时通风，保持适宜的室内温湿度。

重症患者应实施保护性隔离，限制探视，用消毒剂擦洗桌面、地面和门把手。

(2)起居：保持床单平整、清洁、干燥，及时清扫皮屑。

内衣、被服要柔软、舒适，以淡色的棉制品为佳。

内衣、被服污染后及时更换，减少感染机会。

(3)饮食：由于患者皮肤大量脱屑，使角蛋白丢失过多，某些矿物质、维生素、叶酸等物质随之丢失，科学合理的膳食能及时补充营养物质的消耗，有利于疾病康复，故需注意补充优质蛋白质。

鼓励患者宜进食高热量、高蛋白质、低脂肪和富含维生素的食物，建议多吃新鲜的水果和蔬菜，如苹果、梨、香蕉、橙子、苦瓜等补充维生素。

食用瘦肉、鸡蛋、豆腐、牛乳等补充优质蛋白质。

忌食鱼腥海鲜及辛辣刺激性食物。

禁饮各种酒类（包括白酒、啤酒、葡萄酒）。

不良的饮食习惯可诱发或加重病情,如饮酒、高脂饮食等，建议患者记录饮食日记，如若明确某种食物可能诱发疾病，则要避免进食该类食物。

（4）心理：因疾病的迁延不愈、病情反复，患者容易产生情绪不稳定、易怒、悲观，严重者有抑郁症状，出现厌世、轻生的念头。

医护人员和家属应共同配合，与患者多交流沟通，及时了解患者的心理状态，通过言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，正确对待疾病，保持心情开朗、情绪稳定和生活规律，
做好长期治疗的心理准备。

（5）活动指导：急性期卧床休息，稳定期患者可在病室内活动，避免外出受凉感冒，恢复期患者可逐渐增加活动量。

适量的有氧运动可增加心肺功能，有利于胃肠蠕动，促进食欲，使患者保持良好的免疫力，减少疾病复发的概率。

告知疾病稳定后可选择自己喜爱的运动项目，如散步、慢跑、骑车、游泳等，每次30~60分钟，以不感到疲劳为度。

指导患者运动时需注意安全防止外伤，以防同形反应再发新的皮损。

2.专科护理
（1）病情观察：观察皮肤色泽、鳞屑变化、有无新发皮疹和瘙痒是否好转等。

外用药物后应密切观察皮肤反应，如果出现红肿、渗液、皮疹增多等，应及时告知医生。

对关节病型银屑病，应注意关节肿痛和活动受限的程度。

对红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病，需注意患者的体温、脉搏、呼吸及血压变化。

并密切观察免疫抑制剂或糖皮质激素治疗副作用，如各种感染、血象及肝、肾功能等，发现异常应及时告知医生。

（2）皮肤护理：患者进行温水浸浴或淋浴（急性进行期除外），可以去除鳞屑，一般使用比较柔和的沐浴液，避免使用去脂效力强的硫磺皂，洗澡水温不宜太高，洗澡后全身使用润肤剂。

头皮大量鳞屑覆盖者，需剪短头发，以利于局部治疗。

每天用温水洗头，忌用手揭痂皮，让其自然脱落。

瘙痒明显的患者，嘱每周修剪指甲2次，尽量避免搔抓和肥皂热水烫洗。

瘙痒难忍时可用纱布轻轻按压；瘙痒严重
影响患者睡眠和情绪时，酌情给予抗组胺类药物或镇静药物。

（3）治疗护理
1）内服药：如免疫抑制剂的常见不良反应有骨髓抑制和胃肠道反应、口腔炎、脱发、骨质疏松、肝肾功能损害。

每周复查血、尿常规及肝肾功能。

维A酸类的不良反应有皮肤黏膜干燥、掌（趾）脱屑、甲脆性增加、多汗、瘙痒、毛发脱落、血脂增高、头晕、致畸、消化道症状、肝功能异常等。

每周需复查肝功能。

糖皮质激素服用采取顿服或早晨、中午分次服用。

由于不良反应很大，也是重症银屑病的主要诱因，必须使用时也只能外用或在医生的指导下正规使用，否则会使病情更加恶化。

内用甲氨蝶吟、羟基腺、雷公藤总昔等药物的患者，应定期检测血、尿常规及肝肾功能。

2）生物制剂：使用时需严格按照医嘱和药物说明书。

有报道生物制剂会增加肿瘤、结核、过敏和感染等发病风险，因此使用前对患者做抗结核菌素试验和胸部X线检查。

目前报道的常见不良反应有注射部位的皮疹和上呼吸道感染等。

因此在使用过程中应加强患者的自我防护。

保持注射部位皮肤清洁，注射部位避免搔抓。

在使用的过程中，严密观察是否有过敏等不良反应发生。

3）外用药：宜低浓度无刺激性，如以尿素脂、硅油霜等为主，以保护滋润皮肤，避免使用刺激性强的外用药。

每次涂药前，先清除皮损处的鳞屑和痂皮，头部涂药时，剪短头发，以便能将药物涂于皮损处。

对炎性浸润明显伴渗出处用0.1%雷佛奴尔或3%硼酸溶液冷敷：急性进行期，避免使用刺激性强的药物，防止皮损突然加重，并扩散发
展成红皮病。

脓疱的糜烂面可根据医嘱使用药液湿敷。

预防感染：皮肤干燥，可选用润肤剂涂抹，提高皮肤舒适度，并可减少外用药物的用量和局部刺激症状。

指导患者在家使用外用药物时，涂药之前先全身洗澡清洁皮肤，腋下、眼睑、生殖器等皮肤敏感部位需涂刺激性小的药物，头皮、手臂和小腿等皮肤用药时选用轻度刺激的药物从局部渐扩大应用，要避免进入眼睛和鼻部。

4）辅助治疗的护理:
①光疗护理，在进行紫外线光疗和准分子光治疗前，需要告知患者相关注意事项，如禁食光敏食物，注意避免日光照射，口服8-甲氧补骨脂素24小时内，外出时需戴紫外线防护镜和使用遮阳伞，遮盖面部，穿长袖衫防晒。

照射前1小时内不用任何外用药物，尽量去除鳞屑，以免影响照射效果。

首次照射剂量的选择根据最小红斑量的测定结果确定，后续剂量根据照射后反应及患者个体差异等进行调整。

照射时，护士应密切注意舱内照射患者情况，防止患者不适时发生意外。

光疗结束后24小时，应仔细观察胸、腹、大腿内侧等皮肤薄嫩处是否出现红斑、水疱和瘙痒症状，特别注意的是需要鉴别这些症状是光疗后的皮肤反应，还是病情的发展变化。

为每位患者建立治疗档案，包括每次治疗的时间、照射剂量、皮肤变化及不良反应的发生、处理，以及累计照射剂量等，为治疗提供可靠的依据。

患者如在照光治疗后出现皮肤干燥瘙痒，给予涂抹润肤液、保湿霜，并结合饮食控制，缓解皮肤症状；如果瘙痒严重，可口服抗过敏药。

色素沉着一般会在停止照射后逐渐消失，无需特殊处理。

照射后出现轻度红斑,无需特殊处
理，24小时后自行消退；出现明显红斑伴疼痛，在减少剂量并暂时停止照射数天，红斑消退后继续恢复前次照射剂量的70%；出现皮肤红肿、灼痛、皮肤温度升高的较大红斑，应用外用药（如炉甘石洗剂、硼酸溶液）进行冷湿敷处理后症状缓解；出现水疱、触痛，按烫伤处理，抽出疱液，保持皮肤清洁、防止感染，水疱吸收疼痛感消失后，恢复照射时，照射剂量应选择减量，根据皮肤反应逐步恢复至治疗剂量。

②药浴护理，水温在36〜391,每天1次，每次15〜20分钟。

药浴的方式以浸浴为宜。

浸浴的过程中，嘱患者不可过度搔抓皮损，亦不可使用浴巾等用力搓擦。

对年老体弱及伴有某些内科疾病（如心脏病、高血压）者，水温不宜太高外，采取坐式浸浴比较安全。

加强巡视和观察，患者如有不适，立即停止浸浴，汇报医生处理。

（4）特殊类型的护理
1）关节型银屑病患者护理：急性活动期，患者由于出现关节肿痛，影响关节运动，应卧床休息，保持关节的功能位置，注意保暖。

关节僵硬的患者，可以给予温水浴或热敷以缓解症状。

恢复期，协助患者制订活动计划，每天有规律地实施锻炼，以维护关节的正常活动度。

如出现下肢关节病变，影响患者如厕，应准备辅助器具，保障患者安全。

2）泛发性脓疱型银屑病患者护理：由于大量使用抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素，需做好口腔护理，观察口腔黏膜是否出现真菌感染，指导患者保持口腔清洁，同时做好发热护理和脓疱创面的护理。

3）红皮病型银屑病患者的护理：注意观察皮损的变化，红皮病皮
损可应用安抚性软膏保护皮肤，严禁应用刺激性外用药，皮质固醇制剂不宜大范围应用，保持皮肤清洁，避免感染；如有继发感染，可外用抗生素药膏。

同时注意观察体温的变化，做好对症处理。

(5)防止诱发因素：银屑病具有反复发作的倾向，告知患者一旦有新发皮疹应尽早到医院复诊，采取积极的措施，把病变控制在最小的范围。

明确以往复发的诱因，注意设法避免。

若有扁桃体炎、咽炎、上呼吸道感染，应积极治疗。

避免如创伤、染发、文身等刺激。

遵医嘱，坚持用药、不要乱投医问药，不要滥用可能诱发银屑病的药物和糖皮质激素，按时门诊随访。