胆道功能紊乱的进展与探索

胆道功能紊乱的进展与探索
胆道功能紊乱的进展与探索正常胆道系统的压力调控肝细胞分泌压：30cmH2O胆管内压：15-20cmH2OOddi括约肌压力：10-15cmH
2O十二指肠内压：5cmH2O胆系压力梯度空腹时：Oddi括约肌处于收缩状态，胆总管内压力可升高至2.94kPa（30cmH2O）左右，与胆囊收缩时排出胆汁的压力相当，可使胆汁贮存于胆囊内进餐后：Oddi括约肌松弛，胆总管内压下降至0.98kPa(10cmH2 O)，胆汁随即通过胆总管而排入十二指肠胆道压力系统调控受神经、体液的共同调节郑树森主编.外科学.北京：高等教育出版社，200 4。

506-510胆道Oddi氏括约肌功能紊乱的发病机制精神心理因素胆道结构改变胃肠动力影响神经体液调节胆道系统压力改变内脏高敏感
肠道功能紊乱Oddi氏括约肌痉挛腹痛、腹泻、腹胀等陈仕珠.胆道系统运动调节及功能性胆道运动异常的诊治[J].世界华人消化杂志, 2003,05:613-618.刘诗,田爱霞,胆囊及Oddi氏括约肌功能障碍.医学新知杂志,2008;18(4)：191-6.于
皆平，沈志祥，罗和生主编.实用消化病学（第二版）.北京：科学出版社，2007：p899DanutaOwczareket
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rse,diagnosisandtreatment.MedicalScienceMonitor5.5(1999): 1020-1023.Drossman,D.A.总主编；柯美云，方秀才译.罗马III：功能性胃肠病(第3版).北京：科学
出版社，2008：p530-559InflammBowelDis.2012Sep;18(9):1682-8.doi:1
0.1002/ibd.21917.Epub2011Nov8.胆道术后患者短期生存质量下降延长患者住院时间胆道术后，患者出现
不同程度上腹疼痛、恶心和呕吐等症状影响患者术后生活质量，但目前对胆道术后人群的缺乏关注。

增加患者愤怒和怨恨情绪GIQLI
指数#P
＜0.05术后12周导致其它脏器功能的损害该研究采用GIQLI生存质量指标评定156例胆道探查手术患者术前及术后2、8、12、16 周的生存质量。

结果胆道探查患者手术前平均GIQLI指数109．2分，术后2周平均GIQLI指数102．5分（P〈0．05），术后8周平均GIQLI指数108．3分（P〉0．05），术后12周平均GIQLI指数116．5分（P〈0．05），术后16周平均GI QLI指数123．5分（P〈0．05）。

俞海波等.中华肝胆外科杂志.2011.17（9）：735-737腹腔镜胆囊切除术后腹痛、腹部不适与Oddi氏括约肌功能障碍有关Oddi氏括约肌波宽（s）Oddi氏括约肌频率（次/min）对照组4.126.52上腹不适组6 .468.65腹痛组7.217.95P<0.05上腹不适组vs对照组#P<0.01腹痛组vs对照组##一项研究，入
组腹腔镜胆囊切除术后腹痛组20例,腹腔镜胆囊切除术后上腹部不适组18例;对照组15例，进行B超及ERCP测压。

结果显示，在O ddi氏括约肌基础压、波幅、波宽、频率方面，上腹不适组和腹痛组均比对照组高。

王继英,等中华肝胆外科杂志.2001.7(7):40 0-2.Oddi括约肌功能紊乱SphincterofOddiDysfunction，SODOddi括约肌(SO)运动异常致
胆汁、胰液排出受阻，导致反复胆、胰源性腹痛、相关酶指标升高和/或导管扩张，临床上常认为与胆囊切除术后综合症及特发复发性急性胰腺炎（
IRAP）相关。

◆Oddi括约肌运动功能障碍(sphincterofOddidyskinesia)多为间歇性、神经功能
性痉挛所致。

◆Oddi括约肌纤维狭窄(sphincterofOddistenosis)可因小结石通过十二指肠乳头或胆总
管探查损伤、炎症、纤维化导致全部或部分括约肌狭窄。

1.莫剑忠，袁耀宗，邹多武.消化系功能性和动力障碍性疾病.上海科学技术出版
社.2005.2.徐英杰,林擎天.胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍的
诊治.肝胆胰外科杂志..2013;25(3):191-
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lRep.2015Aug;17(8):455.功能性胆道疾病——罗马IV诊断标准Gastroenterology,201
6,150(6):1420-1429功能性胆道疾病——罗马IV诊断标准E1.胆源性疼痛的诊断标准中上腹和/或右上腹疼痛，并符
合以下所有条件：发作至一个稳定水平，持续30分钟或以上症状间期不定（不是每天发作）严重疼痛，足以干扰患者的日常活动，或引发急诊就医
与排便无明显相关（<20%）体位改变或抑酸治疗，缓解不明显（<20%）支持诊断条件疼痛或伴以下情况：恶心与呕吐；疼痛向背部和（或）
右侧肩胛下区放射半夜痛醒Gastroenterology2016;150:1420–1429功能性胆道疾病——罗马IV诊断标准E
1a.胆囊功能障碍诊断标准胆源性疼痛无胆结石或其他结构改变支持诊断条件胆囊闪烁造影提示胆囊排空率降低肝酶、结合胆红素、淀粉酶/脂
肪酶正常E1b.胆道Oddi括约肌功能障碍诊断标准胆源性疼痛肝酶升高，或胆管增宽，但并非同时存在无胆管结石或其他结构异常支持诊断
条件淀粉酶/脂肪酶正常SO测压异常肝胆动态显像Gastroenterology2016;150:1420–1429功能性胆道疾病——罗马IV诊断标准E2.胰腺Oddi括约肌功能障碍诊断标准符合以下全部条件反复发作胰腺炎（典型疼痛伴淀粉酶或脂肪酶3倍以上升高
，和/或影像学检查证实急性胰腺炎）排除其他引起胰腺炎的病因超声内镜检查阴性括约肌测压结果异常Gastroenterology20
16;150:1420–1429传统SOD分型——基于RomaⅢ的临床分型胆管型胰管型Ⅰ型：患者有中、重度胆源性腹痛Ⅰ型：患
者有中、重度胰源性腹痛有一过性ALT、AST、ALP升高2倍以上有一过性血淀粉酶、脂肪酶升高2倍以上超声或其他非入侵性检查显示胆总管直径扩张超过8mm超声或其他非入侵性检查显示胰头部胰管直径超过6mm，胰体部直径超过5mmⅡ型：患者有胆源性腹痛Ⅱ型：胰
源性腹痛同时伴有上述异常1～2项同时伴有上述异常1～2项Ⅲ型：患者仅有胆源性腹痛Ⅲ型：患者仅有胰源性腹痛1.Drossman DA.RomeIII:thenewcriteria.ChinJDigDis.2006;7(4):181-5.2
.KalaitzakisE.Managementofpatientswithbiliarysphincterof OddidisorderwithoutsphincterofOddimanometry.BMCGastr oen
terol.2010Oct22;10:124.3.普彦淞,等。

Oddi括约肌功能障碍分型研究的临床意义.中华肝胆外科杂志
,2011,17(10):797-800.争议：SOM的必要性与临床价值 1.（ASGE）PfauPR,etal.Sph
incterofOddimanometry.GastrointestEndosc2011;74:1175-80.
/2.WilcoxCM.SphincterofOddidysfunctionTypeIII:Newstudie ssuggestnewapproachesareneeded.WorldJGastroenterol.20 15
May21;21(19):5755-
61/3.KakuyamaS,etal.SphincterofOddima
nometryusingguidewire-typemanometerisfeasibleforexaminatio
nofsphincterofOddimotility.JGastroenterol.2013;48(10):114 4–50/4.KhashabMA,etal.FrequencyofsphincterofOddidysfun ctioninpatientswithpreviouslynormalsphincterofOddimano me
trystudies.Endoscopy2010;42:369-374.胆囊切除术后胆源型SOD诊断流程中华普通外科杂志
2017年2月第32卷第2期Oddi氏括约肌功能紊乱的治疗药物治疗内镜治疗手术治疗钙通道拮抗剂胃肠动力调节药物硝酸酯类抗抑郁药中
药括约肌切开术（EST）球囊扩张术肉毒杆菌毒素注射支架引流括约肌成形术胆肠吻合术1.DrossmanDA.Thefunct
ionalgastrointestinaldisordersandtheRomeIIIprocess.Gastro enterology.2006Apr;130(5):1377-90./2.YaghoobiM,etal.Curr GastroenterolRep.2015Aug;17(8):455./3.MurrayWR.SurgEnd osc
.2011;25(3):813–6./4.KalaitzakisE,etal.Managementofpatien tswithbiliarysphincterofOddidisorderwithoutsphincterofOd dimanometry.BMCGastroenterol.2010;10:124./5.VittonV,etal .Medicaltreatmentforsphincterofoddidysfunction:canitrep
laceendoscopicsphincterotomy?WJG2012Apr14;18(14):1610 -5./6
.MurrayWR.Botulinumtoxin-inducedrelaxationofthesphinctero
fOddimayselectpatientswithacalculousbiliarypainwhowill
benefitfromcholecystectomy.SurgEndosc.2011;25(3):813–6.争议：ES
T的实际临床效果 1.（ASGE）PfauPR,etal.SphincterofOddimanometry.Gast
rointestEndosc2011;74:1175-
80.2.WilcoxCM.SphincterofOddi
dysfunctionTypeIII:Newstudiessuggestnewapproachesarene e
ded.WorldJGastroenterol.2015May21;21(19):5755-61许多研究认为EST治疗
SOD有效，且与分型或SOM结果相关EST治疗有效率Ⅰ型：65%-95%高获益（可合并小结石、胆泥或括约肌真性狭窄）Ⅱ型：60% -94%中等获益Ⅲ型：8%-62%低获益在测压阳性的SOD患者中，EST治疗有效率Ⅰ型：90%-95%Ⅱ型：61%-85%Ⅲ型
：55%-60%EPISOD研究CottonPB,etal.Effectofendoscopicsphinctero
tomyforsuspectedsphincterofOddidysfunctiononpain-related
disabilityfollowingcholecystectomy:theEPISODrandomizedcl ini
caltrial.JAMA.2014;311(20):2101-9EPISOD研究设计CottonPB,etal.Ef
fectofendoscopicsphincterotomyforsuspectedsphincterofOd di
dysfunctiononpain-relateddisabilityfollowingcholecystectomy
:theEPISODrandomizedclinicaltrial.JAMA.2014;311(20):2101-9E
PISOD研究结果治疗成功率EST：假手术=23%：37%（P=0.01）72例非随机分组观察病人：单纯胆管括约肌切开vs胆
管胰管括约肌切开vs测压正常未切开=24%:31%:17%术后胰腺炎发生率EST：假手术=11%vs15%（RR=0.7
1）CottonPB,etal.Effectofendoscopicsphincterotomyforsuspe ctedsphincterofOddidysfunctiononpain-relateddisabilityfol
lowingcholecystectomy:theEPISODrandomizedclinicaltrial.JA M
A.2014;311(20):2101-9基于罗马Ⅳ功能性胃肠病诊疗标准对于I 型SOD，EST治疗有效；对于II型SOD，支持ES
T疗效的临床证据尚不充足；依据EPISOD研究结果，EST对III
型SOD的疗效欠佳。

Gastroenterology2016;
150:1420–1429SOD的药物治疗内镜治疗手术治疗括约肌切开术（EST）球囊扩张术肉毒杆菌毒素注射支架引流括约肌成形术胆肠吻合术钙通道拮抗剂+抗抑郁药治疗I～III型SOD有效率达60-80%（BMCGastroenterol.2010;10:124
）药物治疗钙通道拮抗剂胃肠动力调节药物硝酸酯类抗抑郁药中药ESTvs.胃肠动力调节药物+硝酸酯类治疗SOD症状改善率ES Tvs保守：64.2%vs62.2%（WJG.2012,18:1610-5）1.DrossmanDA.Thefu
nctionalgastrointestinaldisordersandtheRomeIIIprocess.Gas troenterology.2006Apr;130(5):1377-
90./2.YaghoobiM,etal.Cu
rrGastroenterolRep.2015Aug;17(8):455./3.MurrayWR.SurgEn d
osc.2011;25(3):813–6./4.KalaitzakisE,etal.Managementofpat ientswithbiliarysphincterofOddidisorderwithoutsphincterof Oddimanometry.BMCGastroenterol.2010;10:124./5.VittonV,e t
al.Medicaltreatmentforsphincterofoddidysfunction:canit
replaceendoscopicsphincterotomy?WJG2012Apr14;18(14):1 610-5
./6.MurrayWR.Botulinumtoxin-inducedrelaxationofthesphincte
rofOddimayselectpatientswithacalculousbiliarypainwhowi llbenefitfromcholecystectomy.SurgEndosc.2011;25(3):813–6.匹维
溴胺通过舒张Oddi括约肌、延长Oddi括约肌开放时间和降低CCK等胃肠激素引起的内脏高敏感，缓解胆道功能紊乱引起的腹痛症状缓解胆
囊痉挛促进胆囊排空减少胆总管压力舒张Oddi括约肌延长Oddi
括约肌开放时间降低内脏高敏感1.BartoshLF,Balaki
naIV,GridnevaLM.KlinMed(Mosk).2004;82(9):57-9.Russian./2 .Scaffidietal.Internationaljournalofclinicalpharmacology,
therapy,andtoxicology25.9(Sep1987):522-6./3.DiSommaC,?R eboaG,?PatroneMG.etal.Effectsof?pinaveriumbromide?on?O ddi''s
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l,1977:126:41-47./6.Bobo,MH;Magous,R;Christen,MO;Bal
i,JP.LifeSciences.1994,54(25)p.1947-54腹腔镜胆囊切除术后腹部症状常见2014年
上海五家教学医院横断面调研，纳入793例腹腔镜胆囊切除术后患者，术后腹部症状发生率为28.75%，部分症状间存在重叠。

其中最常见的
症状为腹痛与腹泻。

42.5%的患者存在生活质量下降。

其他上腹症状包括早饱、恶心和呕吐DDW2017Abstract#26
75130中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共
识（2018版）[J].中华消化外科杂志,2018,17(4):325-328.DOI:10.3760/cma.j.i
ssn.1673-9752.2018.04.001.中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.
胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）[J].中华消化外科杂志,2018,17(4):325-328.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.04.001.匹维溴铵抑制Oddi括约肌痉挛，呈剂
量依赖性CuipingLi,WeiQian,Xiaohua.2009;9:615–620.总结胆囊切除术后患者的临床症状与胆
道功能紊乱相关胆道功能紊乱的临床表现以胆源性疼痛为主，胆
道内压改变是主要原因SOD侵入检查（ERCP、SOM）的诊断价值尚需确认对
于胆囊切除术后腹痛患者，无明显检查结果异常(III型SOD)，不推荐进行胆道测压及括约肌切开术匹维溴铵缓解Oddi括约肌痉挛，调节胆道压力，对症治疗胆道功能紊乱临床医生应加强对胆道功能紊乱以及胆囊切除术后患者生活质量的关注谢谢！在消化间期，SO的阻力主要是由
其时相收缩产生，胆管内压力升高，触发胆总管-胆囊反射，从而使胆囊松弛[31,32]。

这种压力的改变在胆总管与胆囊之间形成压力梯度
差，促进胆汁通过胆囊管流入胆囊。

然而，在SO的时相收缩期间，约25%的肝胆汁直接流入十二指肠[33]。

在消化间期，胆囊管的胆汁流情
况十分复杂[32,33]。

消化间期的净效应是胆囊储存胆汁，胆汁的双标记研究发现，胆汁在胆囊管内流动是双向的。

由于胆囊的自发性收缩
，胆汁可以从胆囊流向胆总管，好像在消化间期与消化期，胆汁因推进性和非推进性的收缩运动持续流动。

部分收缩运动是与胆囊排空有关，而非推
进性收缩可能仅起着混合胆汁的内容物的作用[34]。

在胃窦的移行性复合运动（MMCIII）期间，胆囊的这种收缩增强为推进性运动，引
起胆囊的部分排空。

因此，胆囊管中胆汁的双向流动将胆囊的功能形容像风箱一样，间歇收缩与松弛[35,36]。

胆囊运动调节：1神经调节
包括交感神经、副交感神经及肽能神经1.1刺激交感神经的净效应是胆囊舒张有利胆囊充盈1.2迷走神经和肠神经系统兴奋引起胆囊收缩1.3
肽能神经可分泌血管活性肠肽等肽类胃肠道激素及介质，该神经兴奋可使胆囊舒张2胆囊体液调节，与神经调节互相协调2.1兴奋作用
的激素：
胆囊收缩素、P物质、促胃液素、胃动素、蛙皮素、促胰液素2.2抑作用激素：胰高糖素、血管活性肠肽、胰多肽、生长抑素、神经降压素、一
氧化氮胆囊运动功能调节以体液调节为主胆源型SOD的发病机制与S0基础压力增高、收缩频率改变，十二指肠胃反流以及微结石反复刺激等有关。

胆囊平滑肌及s0有序协调的舒缩运动可使胆汁顺利地储存或排放。

胆囊切除术后，胆道不能适应压力和容量的变化，或产生错误的代偿，从而发
生S0运动异常。

例如进餐时，没有足够的胆汁排人肠道．胆囊收缩素、胃动素、YY肽等收缩胆囊的肠激素分泌增多，促使s0过度收缩，从而引
起上腹部不适[2]。

此外，胆囊切除术后，促进胆囊收缩的肠激素会代偿性分泌增多，部分患者会出现胃．幽门．十二指肠协同运动紊乱。

胆汁、
肠液等反流入胃，产生腹痛、烧心等上腹部不适[3]。

【2】LisbonaR．Thescintigraphicevaluatio
nofsphincterofOddidysfunction[J]．JNuclMed，1992，33(6)：1223—
1224．【3】WilsonP，JamiesonJR，HinderRA．eta1．Pathologicduodenog
astricrefluxassociatedwithpersistenceofsymptomsafterchole eystectomy[J]．Surgery，1995，117(4)：421428．GIQLI生存质量指标：包括生理功能状态、症状学、社会活动和日常生活能力、精神状态等5个方面，共有36项调查问卷项目，每项计0～4分，总分144分，正常人群125.8分。

腹腔镜胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)与oddi括约肌痉挛相关一项研究，入组腹腔镜胆囊切除术后腹痛组20例,腹腔镜胆囊切除术后上腹部不适组18例;对照组15例，进行B超及ERCP测压。

结果显示，在Oddi氏括约肌基础压、波幅、
波宽、频率方面，上腹不适组和腹痛组均比对照组高。

该标准删除了ERCP等对SO有损伤的检查，推荐临床医生尽量采用无创性方法，避免ERCP检查引起的胰腺炎、出血、穿孔等并发症。

只有那些症状不典型、诊断不明确的ⅡⅢ型患者在需要和自愿的情况下进行ERCP及SOM。

罗马Ⅳ功能性胃肠道诊断标准指出：胆源型SODI多为胆道狭窄，而非功能性病变。

胆源型SODⅢ仅有胆源型腹痛症状，对EST疗效欠佳，属于功能性胆源型腹痛范畴，故不再推荐将Milwaukee分型用于SOD。

胆源型SODII归类为可疑SOD。

1.胆囊切除术后常见腹痛症状，常被认为与SOD有关，治疗常使用ERCP进行测压与括约肌切开。

2.美国每年胆囊切除术超过70万，术后腹痛发生率10%。

治疗成功率：对照组优于EST组。

胆管括约肌切开组与双切开组的疗效均不佳。

……Oddi括约肌可出现痉挛，亦可出现胆管内压力增高，从而导致胆囊不同程度的扩大。

在胆囊有明显收缩的情况下，由于阻力增加，胆囊排空延缓。