家庭医生服务健康档案

健康档案

姓名_____________ 性别 ________ 出生日期 ________________ 身份证号 ______________________________

移动电话_____________________ 固定电话________________________ 所在居委会 _______________________

联系人姓名_____________________________联系电话_________________________________________________

家庭常住地址____________________________________ 工作场所地址__________________________________

户籍地址_______________________________现住址__________________________________

工作单位_______________________ 文化程度____________ 职业__________ 民族_______

常住类型□户籍□非户籍户口类型□农业□非农业

血型RH阴性□否□是□不详医疗费用支付方式_______________________ 婚姻状况□已婚□未

婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况药物过敏史□无□有______________

既往史□高血压确诊时间_____________________ □糖尿病确诊时间_____________

□冠心病确诊时间___________ 其它疾病1 ___________ 确诊时间 ___________ 其它疾病2 ________

遗传病史□无□有疾病名称_____________ 残疾情况□无□无视力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□其他残疾 ____________

体育锻炼□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼每周 _____________ 次 _____ 分钟

坚持锻炼时间______ 年锻炼方式_________________

饮食习惯□荤素均衡□荤食为主嗜□无□盐□油□糖蔬菜__________________ 两/天水果_两/天

口味：□咸□适中□淡是否限制摄入脂肪含量较高的食物□是□否

吸烟情况□从不□已戒烟□吸烟开始吸烟岁戒烟年龄岁日吸烟量平均支

饮酒情况□从不□偶尔□经常□每天□未戒酒□已戒酒，戒酒年龄________________ 岁

开始饮酒年龄____ 岁一年内是否醉酒□是□否平均每次饮酒______________ 两

主要饮酒品种______________

生活方式心理状况□良好□紧张□抑郁□焦虑□其他 ____________________

遵医行为□良好□一般□差职业暴露情况□无□有（具体职业_____________________ 从业时间

年）毒物种类□化学品___________ □粉尘________ □物理因素 __________

□放射物质□其他__________ 有无防护措施□无□有 ________________

居住环境家中煤火取暖□无□有__________ 年家庭成员吸烟□否□是

长期居住地□城市□农村

现存主要健康问题□脑血管疾病 ___________ □肾脏疾病_____________ □心脏疾病 _______________ □血管疾病 ____________ □眼部疾病________________ □神经系统疾病_________________

□其他系统疾病 _________________ □无

住院治疗情况入/出院日期_______________ / __________ 原因____________ 医疗机构名称_____________ 病案号家庭病床史建/撤床日期________________/ ___________ 原因____________ 医疗机构名称____________ 病案号用药情况服药依从性□规律□间断□不服药□吸氧平均每日___________________ 小时

药物名称1 ____________ 用法每天 _次每次 ___________ 药物名称2 _____________ 用法每天

次每次_________ 药物名称3 _______________ 用法每天 _______ 次每次________ 药物名称4

用法每天_次每次___________

非免疫规划预防接种史肺炎球菌疫苗□从未接种□近五年接种□五年前接种

流感疫苗□未接种□一次□二次其他疫苗______________ 接种时间 __________ 居民自我健康状况评价_______ 分（0-10分，0分为最差，10分为最好）

既往慢性病控制情况□无□良好□一般□差自我监测慢性病血压□无□有

血糖□无□有

现有疾病管理效果高血压□控制满意□不满意□药物不良反应□并存临床症状

糖尿病□控制满意□不满意□药物不良反应□并存临床症状

其他慢性病□控制满意□不满意□药物不良反应□并存临床症状

中医体质辩证* □是□基本是/倾向是□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质

□湿热质□血瘀质□气郁质□特秉质

老年人生活自理能力自我评估* □可处理（0-3分）□轻度依赖（4-8分）□中度依赖（9-18 分）

□不能自理（＞19分）

老年人健康状态自我评估* □满意□基本满意□说不清楚□不太满意□不满意

般情况、现有症状、□无症状、□有

呼吸次/分血压（右侧/ mmHg 左侧/ mmHg ）身高_________ cm 体重____________ kg 腰围___________ cm 臀围___________ cm 颈围___________ c m

体格检查

皮肤□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他

1、

2、巩膜□正常□黄染□充血□其他

3、淋巴结□未触及口锁骨上□腋窝□其他

4、肺桶状胸□是□否呼吸音□正常□异常

心脏心率次/分心率:□齐无□有

5、□不齐□绝对不齐杂音：□

6、腹部压痛□无□有包块□无□有肝大□无□有

腺大□无□有移动性浊音□无□有

7、下肢水肿口无□单侧□双侧不对称□双侧对称

8、足背动脉搏动□未触及□左侧□右侧□双侧