基本公共卫生结核病健康管理规范
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➢ 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）
五、服务内容
（一）筛查及推介、转诊
1. 筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无 如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明 原因消瘦等肺结核可疑症状者
2. 推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到 结核病定点医疗机构进行结核病检查。
追踪工作； 4. 负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作； 5. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
访肺结核患者的信息； 6. 发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺结核患者密
切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。
三、具体工作职责——村级
1. 对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按 期留送合格的痰标本；
· 评估并存的临床症 状及用药史
· 评估并记录最近一 次各项检查结果
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒
根据 评估 结果 进行 分类 干预
·是否皮肤瘙痒、皮疹 · 评估患者服药情
2.其他不能处理的危险 况
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
（二）第一次入户随访及流程
72小时 内访视 患者
接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知
· 72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 4.告诉患者出现异常时及时就诊。 5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
➢ 管理方式的转变：从各个专业机构单独管理转变为由卫计委 牵头集中管理。
第二部分 结核病患者健康管理规范
一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过 提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的 健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加 大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核 病患者的治疗依从性。
结核患者服药卡”；
六、考核指标
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服 药次数占应服药次数的90%以上
考核指标数据来源
小结
七、服务的要求
➢ 肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 ➢ 患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
其他原因引起的患 者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康 教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
3. 随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程
辖区内前来 就诊的居民 或患者
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 · 填写“双向转诊单” · 1周内进行电话随访，看是否前去务项目结 核病患者健康管理规范
湖南省结核病防治所 范江静 2016年6月21日 长沙
主要内容
1.基本公共卫生服务项目简介 2.肺结核患者健康管理规范 3.乡村级工作表格的填写
第一部分 基本公共卫生服务项目简介
➢国家基本公共卫生服务项目目前涵盖12个类别45项服务内 容。
➢肺结核患者健康管理于2015年新增纳入，经费占比2.4%， 2016年基本公共卫生经费提高到人均45元，结核相当于人 均1.08元。
二、主要工作依据
➢ 《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年 ➢ 《结核病防治管理办法》，2013年 ➢ 国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2015年
三、具体工作职责——乡级
1. 对肺结核患者进行治疗管理； 2. 对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导
和检查以及人员培训； 3. 筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的
· 填写随访服 务记录表
（四）结案评估
患者停止抗结核治疗后，进行结案评估
➢ 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估 ➢ 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果 ➢ 记录患者停止治疗的时间及原因； ➢ 对其全程服药管理情况进行评估； ➢ 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺
➢基本公共卫生服务，强调的是乡村一体化管理，《肺结核 患者健康管理服务规范》中所要求的工作职责，也就是乡 镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服 务站）的共同职责。
• 基本公共卫生服务项目并非新增项目，而是12个领域目前 日常开展的工作的一个集合。
• 两个方面的转变：
➢ 经费投入方式的转变：从卫生服务费下拨的方式转变为购买 服务的方式
2. 筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协 助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；
3. 对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 4. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
访肺结核患者的信息； 5. 向患者和公众宣传结核病防治知识。
四、服务对象
（三）督导服药和随访管理
村级医师对肺结核患者督导服药与随访管理流程
1.检查有无危急情况
· 患者是否有意识改
变？
· 是否有呼吸困难？
· 是否有紫绀？ · 是否咯血？ · 心悸气急吗？ · 胸痛胸闷吗？ · 刺激性的干咳吗？ · 出现少尿无尿吗？ · 是否有严重的皮疹？ · 是否视物模糊？
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
五、服务内容
（一）筛查及推介、转诊
1. 筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无 如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明 原因消瘦等肺结核可疑症状者
2. 推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到 结核病定点医疗机构进行结核病检查。
追踪工作； 4. 负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作； 5. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
访肺结核患者的信息； 6. 发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺结核患者密
切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。
三、具体工作职责——村级
1. 对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按 期留送合格的痰标本；
· 评估并存的临床症 状及用药史
· 评估并记录最近一 次各项检查结果
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒
根据 评估 结果 进行 分类 干预
·是否皮肤瘙痒、皮疹 · 评估患者服药情
2.其他不能处理的危险 况
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
（二）第一次入户随访及流程
72小时 内访视 患者
接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知
· 72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 4.告诉患者出现异常时及时就诊。 5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
➢ 管理方式的转变：从各个专业机构单独管理转变为由卫计委 牵头集中管理。
第二部分 结核病患者健康管理规范
一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过 提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的 健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加 大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核 病患者的治疗依从性。
结核患者服药卡”；
六、考核指标
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服 药次数占应服药次数的90%以上
考核指标数据来源
小结
七、服务的要求
➢ 肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 ➢ 患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
其他原因引起的患 者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康 教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
3. 随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程
辖区内前来 就诊的居民 或患者
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 · 填写“双向转诊单” · 1周内进行电话随访，看是否前去务项目结 核病患者健康管理规范
湖南省结核病防治所 范江静 2016年6月21日 长沙
主要内容
1.基本公共卫生服务项目简介 2.肺结核患者健康管理规范 3.乡村级工作表格的填写
第一部分 基本公共卫生服务项目简介
➢国家基本公共卫生服务项目目前涵盖12个类别45项服务内 容。
➢肺结核患者健康管理于2015年新增纳入，经费占比2.4%， 2016年基本公共卫生经费提高到人均45元，结核相当于人 均1.08元。
二、主要工作依据
➢ 《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年 ➢ 《结核病防治管理办法》，2013年 ➢ 国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2015年
三、具体工作职责——乡级
1. 对肺结核患者进行治疗管理； 2. 对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导
和检查以及人员培训； 3. 筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的
· 填写随访服 务记录表
（四）结案评估
患者停止抗结核治疗后，进行结案评估
➢ 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估 ➢ 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果 ➢ 记录患者停止治疗的时间及原因； ➢ 对其全程服药管理情况进行评估； ➢ 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺
➢基本公共卫生服务，强调的是乡村一体化管理，《肺结核 患者健康管理服务规范》中所要求的工作职责，也就是乡 镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服 务站）的共同职责。
• 基本公共卫生服务项目并非新增项目，而是12个领域目前 日常开展的工作的一个集合。
• 两个方面的转变：
➢ 经费投入方式的转变：从卫生服务费下拨的方式转变为购买 服务的方式
2. 筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协 助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；
3. 对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 4. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
访肺结核患者的信息； 5. 向患者和公众宣传结核病防治知识。
四、服务对象
（三）督导服药和随访管理
村级医师对肺结核患者督导服药与随访管理流程
1.检查有无危急情况
· 患者是否有意识改
变？
· 是否有呼吸困难？
· 是否有紫绀？ · 是否咯血？ · 心悸气急吗？ · 胸痛胸闷吗？ · 刺激性的干咳吗？ · 出现少尿无尿吗？ · 是否有严重的皮疹？ · 是否视物模糊？
· 评估上次随访到此 次随访期间症状