CO2激光治疗喉癌

喉显微镜下CO2激光治疗喉癌

（一）激光及其作用、临床应用

激光物质内部存在不同能级的粒子能态，在一定条件下，处于高能级的粒子受一定频率的诱导光入射后，发射出与入射光同频率、同相位的光，即称之为激光。激光射入生物组织后能被反射、吸收和透过。激光与生物组织的相互作用包括激光的热作用、光化作用和生物刺激作用等。

自从20世纪60年代以来，激光技术在医学领域得到了广泛的应用，不仅是治疗体表的病变，而且通过与显微镜、内镜相结合，对人体内部空腔脏器病变的诊断和治疗也有很大帮助。

激光在医学临床上的应用主要是激光的热效应和光化效应，即应用激光照射后组织内的吸光分子（黑色素、血色素、黄色素等）摄取激光束的光子，其能量使组织内分子的平均运动和碰撞增加，因而组织温度升高，并向周围组织扩散。

热效应根据其程度不同可发生3种不同的作用：1、光凝固作用：当组织温度增加至蛋白质变性的临界水平（60~75摄氏度）时就会产生凝固反应。2光汽化作用：当组织接受到更强的激光照射，可将组织温度升到沸点，当达到水的汽化温度，体液开始沸腾发生固相变时，蒸汽的体积迅速膨胀，直至冲破皮肤逸出并喷射出一些组织碎片，起到切割组织的作用；同时又能凝固邻近血管，使局部基本无出血。3、光炭化作用：当组织温度持续升高到一定程度时（>210摄氏度）组织中所有水分都丢失,组织结构被破坏/改变,呈炭化状态。

（二）激光种类及激光手术适应症

激光种类:常用的有CO2激光器、YAG激光器和准分子激光器。应用较多的为CO2激光。

喉内显微镜激光手术适应症：喉蹼、喉乳头状瘤、小的毛细血管瘤及其其他

良性肿瘤，喉部的瘢痕性狭窄，声带白班，声带原位癌，声带癌T1、T2病变等。

CO2激光治疗早期喉癌的适应症总结为:①声门型喉癌T1~T2病变;②舌骨上会厌癌;③局限的杓会厌皱襞癌;④室带癌。另外，对于声门型喉癌T1病变侵及前联合或前联合癌、声门型喉癌侵犯杓状软骨或声带突、声门型喉癌T2~T3病变、声门上型T2~T3病变,选择CO2激光手术一定要慎重。

（三）激光手术方法及优点

喉显微镜下CO2激光切除声带癌的操作步骤如下：1先按支撑喉镜下显微手术的方法暴露喉部，然后在声门裂处放置带长线的小块湿盐水纱布，保护气管插管周围管壁、对侧声带及其周围组织，术毕注意将纱布取出。2再用激光刀沿喉前庭做切口，切除室带。3切除室带后可进一步观察声带的病变范围，特别是能显露出原先的被室带遮盖而隐藏部分的病变。4在留有安全边缘的基础上行声带病灶切除术。术中注意保护气管插管，通常在气管插管周围放一根湿纱条，术后取出，防止气囊漏气。操作时应暂停给氧（或降低氧浓度），避免引起燃烧。在施行CO2激光手术时术者应配带防护眼镜。

具有如下优点：1、损伤小，属于微创手术，无需颈部切口和气管切口。2出血少，术野清晰。3准确率高，功能保全好。4愈合快，疤痕小，感染少。5手术时间短，患者痛苦小。

（四）并发症及预防

1 喉癌CO2激光手术中的并发症

（1）呼吸道烧伤

高强度的CO2激光持续集中作用于一个点产生的高热, 可击穿麻醉插管或套囊, 可引起呼吸道的“爆炸”性烧伤, 是激光喉癌手术的最严重的并发症。医

师操作不慎, 激光击中不应该作用的位置, 是引起呼吸道烧伤的主要原因之一。预防: 激光手术前应用盐水纱布条严格地保护好气管插管; 在切除声带后部分病变时应暂时停止呼吸道给氧; 术者对不同部位、不同病变而选择的不同输出功率, 准确切割病变; 在距麻醉插管较近操作时, 激光使用脉冲输出, 而不是连续输出, 也可减少激光呼吸道烧伤的发生。聚氯乙烯麻醉插管极易被激光击穿, 可使用专用防激光麻醉插管, 该插管为橡胶管, 具有铜箔层、防激光纤维、充水充气双重套囊和表面吸水海绵多重保护, 缺点是价格较贵。

（2）术中出血

CO2激光可以凝固直径0.5mm 以下的血管, 对小血管有良好的止血功能, 故早期喉癌手术出血较少。

2 手术后的并发症

(1) 局部感染

喉软骨膜炎:主要见于切除范围过大, 甲状软骨暴露过多者, 喉及气管分泌物多者, 给抗生素治疗3 周后, 新生上皮替代软骨膜,痊愈。

颈前脓肿:与手术中切除环甲膜处组织过多时, 喉气管内分泌物引起颈前皮下组织感染有关。

(2) 颈部皮肤瘘管或皮下气肿形成

CO2激光切除环甲膜周围脂肪组织过多时, 术后可引起颈部皮肤瘘管或皮下气肿形成。

(3)呼吸困难

术后急性呼吸困难: CO2激光喉癌手术也可引起喉粘膜水肿, 严重者可引起窒息。喉粘膜水肿很少发生。

术后迟发性呼吸困难: 术后几周后发生, 主要因喉瘢痕狭窄引起。也有因术后肉芽组织增生引起。

(4) 术后出血

CO2激光手术切口的愈合, 较手术刀切口的愈合时间长, 是由于CO2激光手术伤口在术后反应性炎症、胶原的产生、上皮的再生时间均较手术刀伤口延迟。随激光创伤深度的不同, 上呼吸道及下咽粘膜一般需1～6 周愈合。CO2激光手术切口2 周内伤口组织较脆, 易出血, 这就导致了较高的术后继发性出血的发生率。

预防: 激光手术后7～12 天是伤口伪膜脱落的高峰, 而咳嗽、讲话及吞咽均可引起伪膜脱落, 伤口易出血。对声门上喉癌术后患者, 喉部出血极易引起误吸, 导致窒息, 危及生命。延长患者住院观察时间、控制咳嗽、少讲话、减少粗糙坚硬食物摄入, 均可减少CO2激光术后继发性出血的发生。

(5) 吸入性肺炎或进食呛咳

对于声门上癌、下咽癌累及杓状会厌皱襞或杓状软骨的患者, 因CO2激光手术切除了会厌及杓状会厌皱襞, 患者术后进食进水时, 失去了吞咽时会厌的保护作用, 引起误吸, 导致吸入性肺炎。暂时性进食呛咳发生率更高。

预防: 对于声门上癌、下咽癌患者, 如果肿瘤范围过大, 需切除的组织过多, 可术前留置鼻饲胃管,待患者术后适应一段时间后, 再拔除胃管。

(6) 口唇烧伤

为CO2激光不慎击中口唇引起。手术医师谨慎操作, 避免激光持续击中了不应该作用的位置, 当可避免。口唇周围用湿纱布覆盖, 也可提供保护。

(7) 气胸和纵隔积气