老年人咯血的常见病因及临床表现

老年人咯血的常见病因及临床表现

60岁的老年咯血患者肺癌居首位，肺结核仍居第2位，而肺炎和慢性支气管炎(慢支)为第3位，支扩为第4位。因此，对于老年人咯血首先应考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺结核、肺炎。而支扩对于老年人已经不是主要原因。慢支和其他原因也较少。此外，各少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管黏膜息肉、韦格纳肉芽肿(WG)等引起的咯血在老年患者中也有发生。”> 作者：郭岩斐孙铁英作者单位：100730北京市，卫生部北京医院呼吸内科

【关键词】老年人咯血的常见病

随人口的地理分布差异，咯血的原因有所不同。在美国，慢性炎症性肺疾病和支气管肺癌是咯血最常见的原因[1]。由于结核在第三世界国家较普遍，所以仍然是世界范围内咯血的主要原因。在我国结核病和支气管扩张症(支扩)为大咯血的主要原因。随着肺癌发生率的上升，肺癌导致的咯血发生率较以往明显增加，且其引起的咯血随年龄增大而增多，肺炎、支扩则有所减少，而肺结核始终为第2位。马云霞等[2]通过对203例不同年龄段咯血患者病因的总结分析发现：年龄在45岁青年组咯血以肺炎居首位，肺结核、支扩为第2、3位。年龄在45～60岁之间的中年组咯血以肺癌和肺炎并列首位，第2、3位与青年组相同。60岁的老年咯血患者肺癌居首位，肺结核仍居第2位，而肺炎和慢性支气管炎(慢支)为第3位，支扩为第4位。因此，对于老年人咯血首先应考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺结核、肺炎。而支扩对于老年人已经不是主要原因。慢支和其他原因也较少。此外，各少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管黏膜息肉、韦格纳肉芽肿(WG)等引起的咯血在老年患者中也有发生。

肺部的血液循环有体循环和肺循环,故肺的血流非常丰富,累及到肺循环和体循环的各种

病因均可造成咯血。按解剖部位区分咯血可分为气管 支气管部位的出血和肺泡部位出血。气管 支气管部位出血：支气管动脉发自主动脉,为高压系统,为大多数大咯血的起源部位,

最多见的病因除上述提到的支气管肺癌、支扩、慢性支气管炎、肺炎外还可由支气管异物、支气管内膜结核、体循环形成的支气管动脉瘘以及隐源性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血等。肺泡部位出血：起源于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支，为低压系统,压力仅为体循环1/6,故较支气管动脉出血量少,发生率低,多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性(如钩端螺旋体病)、药物性、自身免疫性、骨髓移植性、凝血功能障碍性、特发性肺泡出血、肺含铁血黄素沉着症、系统性红斑狼疮性血管炎以及二尖瓣狭窄、充血性心衰、肺栓塞等引起的咯血。本文将引起老年咯血的常见疾病及其主要特点列举如下。

1 肿瘤所致咯血

1.1 原发性肺癌本病大多累及中年以上男性，文献报道有咯血者占50%～70%。中心型肺癌较周围型肺癌易引起咯血。癌组织内小血管较多，患者又常有刺激性咳嗽，故易引起癌组织损伤而致出血。其特点是小量咯血多见，而大量咯血少见。间断的或持续的小量咯血，对提高本病诊断有重要意义。痰中较易找到肿瘤细胞。

1.2 良性支气管瘤全身情况良好的中年以上患者有反复的小量咯血或痰中带血，或类似哮喘发作，或屡次发作的呼吸道阻塞及感染症状，应考虑此病的可能。良性支气管瘤有腺瘤、

平滑肌瘤、乳头状瘤等，此外更罕见的有纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。其中腺瘤比较多见，典型X线特征为肺门附近有圆形或类圆形阴影，密度均匀一致，边缘锐利，CT扫描也易于发现。由于多数腺瘤位于主支气管或肺叶内支气管内，纤维支气管镜活检能作出病理学诊断，痰细胞学检查帮助不大。

1.3 恶性肿瘤的肺转移恶性肿瘤转移至肺部时，可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌等。咯血发生率最高者为绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌。转移性肺恶性肿瘤常为多发性，但也可能为单发性，后者较少见。多发性肺转移肿瘤的形态多为圆形、卵圆形或粟粒状，大小相仿，边缘不整，发展较快。

2 结核所致咯血

2.1 肺结核咯血是肺结核患者常见的症状，且常为提示此病诊断的线索。咯血量可多可少，血色鲜红。多者1次可达500 ml以上，少则仅为痰中带血。浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎型易咯血，肺原发综合征和急性血型播散型者较少咯血。咯血程度并不一定与病灶大小成比例，小的病灶可有较大数量的咯血，而病灶广泛的可无咯血。出血量常和血管损害程度有关。血管壁渗透性增高所致的咯血，出血量少但持续时间较长，而小血管破裂则多引起小量出血，这多由于慢性活动性肺结核所致。大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂所致的大咯血为多，此类出血由于空洞壁纤维化，不易收缩止血，或因血凝块破碎后填塞空洞压迫血管暂时止血，但又因血块溶解而再次出血，来势凶险不易止血。结核患者咯血后常有发热，是由于病灶播散及病灶发展所致。患者常同时出现乏力、食欲不振、体质量减轻、午后潮热、盗汗、脉速和心悸等全身中毒症状。

2.2 支气管内膜结核支气管内膜结核是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变。据文献报道，肺结核合并支气管内膜结核占23%～57%。患者以青壮年为多，女性罹患多于男性，常发生在慢性空洞性肺结核、慢性血型播散性肺结核、支气管淋巴结结核、浸润性肺结核及结核性胸膜炎等基础之上。患者大多有咯血，其他常见症状为阵发性剧烈咳嗽、喘鸣、阵发性呼吸困难等。有时轻微活动即可引起呼吸困难与紫绀。如发生支气管阻塞，则引起突然的发热、痰量减少，而阻塞解除后痰量突然增加，体温随之下降。患者有以下情况提示有支气管内膜结核的可能：反复小量咯血或血痰而X线胸片未见明显病变者;药物难以控制的刺激性咳嗽;有喘鸣音;有不同程度的呼吸困难而不能用肺实质疾病解释者;肺无明显病变而痰结核菌经常为阳性者;肺内有新播散病灶而不能以其他原因解释;肺结核并发肺不张;某些肺野空洞，在萎陷疗法后产生的张力性空洞，空洞时大时小，出现圆形、薄壁空洞，肺门附近的空洞等。

3 肺炎所致咯血

在急性肺炎时，肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而致出血。由于小血管可发生血栓性脉管炎，致血管腔闭塞，通常不易引起大咯血。细菌性肺炎中金葡菌肺炎和绿脓杆菌肺炎较易引起咯血。部分病毒感染如流感病毒也会引起咯血[3]。人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者在某些情况下如罹患卡波肉瘤时也会咯血[4]。

4 肺脓肿所致咯血

约有50%肺脓肿患者伴有咯血，常伴有大量脓痰或脓血样痰，是由于吸入性感染或血源性感染所引起。急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓痰，但此时有寒战、高热、白细胞增多提示细菌性急性感染。慢性肺脓肿的脓血痰或脓痰常较多，有臭味，每天痰量可达到300～500 ml，多数患者有杵状指。慢性肺脓肿患者常被误诊为肺结核病，前者可根据急性发病史、X线征象、痰细菌检查和诊断性治疗，一般鉴别不难。慢性肺脓肿与肺癌的鉴别，可根据肺脓肿过去的急性发病史、空洞的特点及痰中癌细胞检查等而鉴别。

5 支扩所致咯血