自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书
自体血采集知情同意书
自体血采集知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
临床诊断
谈话医师
因
需要进行自体血采集和储存操作，采集后的自体血将存放于我院输血科，备供者本人回输使用，操作过程中可能出现的并发症及危险主要表现如下：
1、采集中和采集后可能出现心慌气促、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、昏厥、恶心、
呕吐、局部皮下血肿、抽搐等；
2、储存血交由输血科保存
3、其他
对于上述可能出现的危险，医护人员将按医疗原则给予全力预防和治疗。
患者和/或家属是否同意进行此项操作，请认真听取、仔细阅读、了解本同意书各项内容后签字。
对于上述内容，作为患者和/或家属，我（们）已详细了解知情并理解，经慎重考虑后，同意接受该项操作，同意承担相应费用，并授权医师在此实施过程中遇有紧急情况时，为保障患者生命安全对其实施必要的救治措施。
今签字为证。
是否同意（请用是或否回答）：
患者签字：
家属签字：
签字人与患者的关系
年月日。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
干细胞治疗知情同意书
干细胞治疗知情同意书干细胞治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院科室：床号：住院号：治疗前诊断：治疗名称：干细胞治疗治疗方式：局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他：＿＿＿治疗须知干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学技术水平所达不到的。
如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。
如果您接受干细胞治疗您的疾病，我们提醒您可能发生一些意外情况，包括以下但不仅限于以下：1、麻醉意外及其并发症，重危者可能危及生命；2、治疗中血管损伤，致出血不止、大出血休克，危及生命等情况，严重时需输血或另行止血处理；3、发热反应；4、免疫排斥反应；5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病（如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾，巨细胞病毒）；6、治疗后效果不明显，临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差，甚至治疗无效；7、治疗后症状加重，或临床有效时间较短，原有病情继续进展，症状及体征加重；8、经腰穿治疗，术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等；9、干细胞动员期间，可能会出现“白细胞瘀滞症”，可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外；10、局部治疗，可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况，进而加重病情；11、其他难以预料的危及生命及致残的情况，附注：兹有患者﹍﹍﹍，拟接受干细胞治疗技术，次治疗系自费项目，有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者（家属/委托代理人/法定监护人）说明。
谈话医师签名：年月日患者声明我已阅读了上述有关本次治疗的介绍，而且就本次治疗与医生讨论，并提出问题，我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经理解了干细胞治疗的风险和受益，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，要求治疗。
医院知情同意书-自体骨髓外周血造血干细胞移植AST患者知情同意书
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
<3>．预处理方案为：，移植物来源为：。
5．AST的一般流程：
<1>．患者药浴，进入洁净室，行中心静脉插管。
<2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>．按常规进行自体骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
<4>．防治脏器损害、感染。
<5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。
6．AST后的效果：预计非复发死亡率约10%左右；AST后白血病复发率约50%左右；AST后多发性骨髓瘤复发率90%以上。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
4)未植入/植入不良；
5)复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；维持治疗（包括，化疗）；免疫治疗（IL-II；CIK等）；二次自体移植等；异基因移植；
医院自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书模板
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
xx医院
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
骨髓和(或)外周血造血干细胞移植(HSCT)知情同意书
4）有可以采用的造血干细胞来源及必要的经济支持。
5．HSCT前的准备：
1）已对患者病情进行评估，已完成供者及患者查体，并再次确认HSCT的适应证及移植时机；
____2）根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；
3）患者与供者关系：___________，HLA相合情况：__________相合；
2）骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心力衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及控制输液速度；
3）感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命；
1．骨髓和（或）外周血造血干细胞移植（以下简称HSCT）术前讨论参加人员：________________________
__________________________________________________________________________________________
骨髓和（或）外周血造血干细胞移植（HSCT）
知情同意书
____________医院
骨髓和（或）外周血造血干细胞移植（HSCபைடு நூலகம்）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行______________________________________________治疗。
治疗的适应证及术前准备一般流程：
4）移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率为50%～70%，重度GVHD_死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗；
自体外周干细胞移植知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书自体外周血干细胞移植1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关自体外周干细胞移植术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的自体外周干细胞移植术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次自体外周干细胞移植术有关的任何疑问，决定是否同意进行自体外周干细胞移植术。
3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。
因此，医生不能对自体外周干细胞移植术的治疗效果作出任何的保证。
您有权知道自体外周干细胞移植术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行自体外周干细胞移植术。
在自体外周干细胞移植术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的特殊治疗/操作：自体外周干细胞移植5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 自体外周干细胞移植术的性质、目的、预期的效果及大致费用：自体外周干细胞移植主要是运用超常规剂量的化学药物，同时采用自体外周血干细胞解救，达到治愈或延长生存期的目的。
5.2 预期的效果或对您的影：5.3 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）干细胞动员、采集、冻存、复苏阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）；b 血细胞采集/分离时引起的副作用（见血细胞采集/分离知情同意书）；c 干细胞部分或全部失活、损失，干细胞受污染等；d 其它2）处理阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）b 由于超常规剂量化放疗，毒副作用将超过常规剂量化疗，如出现不育，继发肿瘤等。
3）细胞回输阶段可出现：a 恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、呼吸困难、面部潮红、高血压、心动过缓等输注反应；b 出血、溶血、感染、败血症、DIC等；4）未植活，造成再生障碍性贫血及更为严重的后果、死亡等。
自体骨髓外周血造血干细胞移植(ASCT)知情同意书
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式作出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
2）骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心力衰竭竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及控制输液速度；
3）感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命；
通讯地址_____________________________________________________________________
1）患者疾病诊断明确；
2）结合患者的具体情况，目前ASCT为治疗疾病的较合适的选择；
3）患者查体无ASCT的禁忌证，符合ASCT的要求；
4）有冻存的可以应用的自体造血干细胞及必要的经济支持。
4．ASCT前的准备：
1）已对患者病情进行评估，并再次确认ASCT的适应证及移植时机；
自体外周干细胞动员知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。
血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
4.自体外周干细胞冻存
在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞在-196℃液氮保存,以备AST时应用。
治疗潜在风险和对策
医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
骨髓样品采集及捐献知情同意书
骨髓样品采集及捐献知情同意书尊敬的受试者：您好！感谢您申请成为造血干细胞（以下简称“骨髓”）捐献者，为拯救患者的生命贡献自己的力量。
在确认您成为骨髓捐献者之前，请您认真阅读以下内容：一、骨髓样品采集：作为骨髓捐献者，您需要进行骨髓样品采集，以判断您的骨髓是否匹配需要骨髓移植的患者。
骨髓样品采集的具体过程为：1. 骨髓样品采集方式为外周血干细胞采集，即采集贵体外周血中的骨髓造血干细胞。
2. 初次采集将采集500-1000ml的单位血，在之前要进行短期的HSC增生治疗。
因此采集时间较长，一般需要3-5小时。
可以咨询医生具体时间。
3. 如过采集的骨髓样品成为骨髓捐献的匹配者，则将会进行骨髓捐献。
二、捐献：如果采集的骨髓样品成为患者所需要的骨髓的匹配者，您需要前往医院进行骨髓捐献。
骨髓捐献将通过静脉全身麻醉，从臀部骨髓中采集，并在短时间内恢复。
三、注意事项：1. 捐献过程没有任何风险，并且相对短暂。
2. 如采集或捐献过程中发现任何健康问题，我们将会及时通知您，并为您提供免费的医疗服务。
3. 请在采集或捐献前告知我们您的过敏史，严重心脏病、肝脏病、肺病家族遗传史或其他严重疾病情况等。
我们将根据您的健康状况来确定是否可以进行骨髓采集和捐献。
四、隐私保护：采集和使用样品将遵循相关法律规定，您的隐私将受到保护。
我们不会向任何无关方面泄露您的身份和私人信息。
五、免责条款：在任何情况下，我们都不对捐献造成如意外、感染等不可预测和不可避免的损失承担任何责任。
如有任何问题，可以随时联系我们的专业医生和工作人员。
六、知情同意：我已经完全了解骨髓样品采集和捐献的全部过程和风险，并决定同意参加骨髓样品采集和骨髓捐献。
我还保证提供的信息是准确、真实、完整和详尽的。
签署日期：受试者签名：。
自体骨髓干细胞移植知情同意书1
自体骨髓成体干细胞移植技术知情同意书患者姓名性别年龄住院号身份证地址: 联系电话:诊断：拟行治疗方案：自体骨髓成体干细胞移植和综合治疗一：提示骨髓成体干细胞具有高度的自我更新和多相分化潜能，在医学各个领域都具有研究和应用价值，目前已应用于多种临床治疗当中，在国外以及国内少数医院已经开始利用干细胞移植技术治疗多种难治的神经系统疾病。
骨髓成体干细胞是一类具有自我复制和多向分化能力的细胞，可以感知靶器官的损害，自动迁移至损害区域分化增殖，促使受损器官的结构和功能改变，近年普遍认为自体干细胞移植在治疗器官和组织缺血过程中是安全有效的治疗手段，但也存在一定的不良反应，而且一次治疗不一定能达到预期的治疗目的。
对这一情况向我们特地向家属讲明，如同意此种治疗，请家属或代理人书面表述意见。
二：可能出现的不良反应：应用G-CSF/GM-CSF皮下注射，偶有皮肤发红、皮疹，有时会有食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应及肝功能损害；还可引起骨痛、腰痛、胸痛等；还可能引起ALP，LDH升高及发热、头痛、倦怠、心悸、尿酸和肌酐升高等。
应用相关药物的过敏反应或不适应性导致机体功能或器质性病变；我们已详细阅读以上内容，医师、护士已经为我和家属解释了我目前疾病的状况、本质以及实施干细胞治疗的目的，其中包括给予适当的麻醉品，血制品，相关营养或支持因子以及其他的替代治疗。
有关该治疗过程和风险的疑问已经得到了满意的答复。
我们明白即使有正确的判断，精湛的技术和治疗，仍有可能出现并发症，这些并发症我们已经了解。
为了能从治疗中获益，我们要求选择这种治疗方式，并接受可能出现的严重损伤甚至危及生命的风险。
经慎重考虑，我和家属同意本次治疗。
我明白在本次治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，保证承担全部所需费用，并书面表达我们的愿望和要求。
患者签名：医师签名：监护人签名(与患者关系)：主任签名：201 年月日。
干细胞治疗知情同意书
干细胞治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院科室：床号：住院号：治疗前诊断：治疗名称：干细胞治疗治疗方式：局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他：＿＿＿治疗须知干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学技术水平所达不到的。
如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。
如果您接受干细胞治疗您的疾病，我们提醒您可能发生一些意外情况，包括以下但不仅限于以下：1、麻醉意外及其并发症，重危者可能危及生命；2、治疗中血管损伤，致出血不止、大出血休克，危及生命等情况，严重时需输血或另行止血处理；3、发热反应；4、免疫排斥反应；5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病（如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾，巨细胞病毒）；6、治疗后效果不明显，临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差，甚至治疗无效；7、治疗后症状加重，或临床有效时间较短，原有病情继续进展，症状及体征加重；8、经腰穿治疗，术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等；9、干细胞动员期间，可能会出现“白细胞瘀滞症”，可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外；10、局部治疗，可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况，进而加重病情；11、其他难以预料的危及生命及致残的情况，附注：兹有患者﹍﹍﹍，拟接受干细胞治疗技术，次治疗系自费项目，有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者（家属/委托代理人/法定监护人）说明。
谈话医师签名：年月日患者声明我已阅读了上述有关本次治疗的介绍，而且就本次治疗与医生讨论，并提出问题，我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经理解了干细胞治疗的风险和受益，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，要求治疗。
医院自体输血知情同意书
医院自体输血知情同意书姓名性别出生日期病历号这是一份有关自体输血的知情同意书，目的是告诉您有关自体输血治疗的事宜。
请您仔细阅读，如有任何疑问请及时咨询您的医生，并作出是否进行自体输血的决定。
1.您目前的主要诊断：2.拟施手术：此类手术出血风险较大，术中出血可能较多，必要时需要输血。
您/家属的 ABO血型：□A型□B型□O型□AB型Rh（D）：口阴性口阳性血红蛋白 g/L，红细胞压积，血小板计数×109/L，凝血酶原时间为。
3.医生会向您解释以下内容。
3.1 自体输血的性质、目的：自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血多种弊端的目的。
现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一。
3.2 其优点包括：（1）可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒及疟疾等。
（2）可避免由同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性输血反应、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）及输血相关性急性肺损伤等。
（3）也可避免由同种异体输血引起的差错事故。
（4）解决特殊血型【如Rh（D）阴性】或含有特殊抗体病例的供血困难问题。
（5）术前施行多次采血，能刺激骨髓造血，促进红细胞生成。
（6）适用于因宗教或其他原因拒绝异体输血的患者。
（7）节约血液资源，降低患者医疗费用。
3.3 我院可开展的自体输血方式有：（1）贮存式：指选择符合条件的择期手术患者，于术前一定时间内采集血液贮存，在手术或急需时回输给患者。
患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，都适合采用。
每次采血不超过400mL，两次采血的间隔时间不少于3天。
（2）回收式：指在无菌操作下，采用血液回收机将患者手术中的失血回收，将经机器过滤、洗涤、浓缩后的红细胞回输给患者。
（3）稀释式：指在患者麻醉后，临手术前对患者适量采血，短暂贮存;同时输注晶体液及胶体液补充血容量，而使患者的血液处于适度稀释状态，采集的血液于术中或术后回输给患者。
医疗知情同意书汇编目录.
医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。
第一章呼吸系统错误!未定义书签。
第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。
1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。
第二节呼吸科错误!未定义书签。
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。
2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。
3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
第三节胸外科错误!未定义书签。
1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。
7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。
8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。
第二章循环系统错误!未定义书签。
第一节心内科错误!未定义书签。
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。
2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。
3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。
第三节血管外科错误!未定义书签。
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。
知情同意签字制度
知情同意签字制度（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。
（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：1、各种手术及麻醉；2、输血（血液制品）治疗；3、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；4、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；5、临床试验性检查和治疗；6、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；7、对死因有异议需尸检；8、患者病情危重；9、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。
（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。
内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。
（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1、签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3、存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务处长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。
附：我院目前实行的知情同意书目录公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院告知书9、尸体解剖告知书10、病情告知书11、医患协议书临床分科部分第一章呼吸系统呼吸内科1、肺癌化疗知情同意书2、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书3、抗结核治疗知情同意书4、内科胸腔镜手术知情同意书5、支气管镜检查知情同意书胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书3、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书4、食管切除手术知情同意书5、手汗症手术知情同意书6、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书胸外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书第三章消化系统消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书7、诊疗ERCP知情同意书8、内镜下支架置入知情同意书第四章血液系统1、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书2、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章神经系统神经内科1、脑血管介入治疗知情同意书2、腰椎穿刺知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书神经外科1、脑动脉瘤手术知情同意书2、脑肿瘤手术同意书3、鞍区肿瘤手术同意书4、脑梗塞手术同意书5、锥颅手术同意书6、颅骨凹陷性骨折整复术手术同意书7、脑外伤手术同意书8、脑出血手术同意书9、颅骨修补术手术同意书10、脑蛛网膜囊肿手术同意书11、分流术手术同意书第六章泌尿与男性生殖系统肾内科1、肾穿刺活检术知情同意书2、血液透析知情同意书泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、经尿道膀胱颈切开术知情同意书17、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书18、经尿道前列腺电切术知情同意书19、经尿道液电碎石术知情同意书20、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书21、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书22、精索静脉高位结扎术知情同意书23、静脉肾盂造影检查知情同意书24、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书25、肾癌根治术知情同意书26、肾穿刺造瘘术知情同意书27、肾囊肿开窗术知情同意书28、肾盂逆行造影检查知情同意书29、双侧睾丸切除术知情同意书30、同种异体肾移植术知情同意书31、阴茎癌根治术知情同意书32、阴茎部分切除术知情同意书第七章女性生殖系统妇科1、妇科手术知情同意书2、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书3、妇科肿瘤化疗知情同意书4、放置宫内节育器手术知情同意书5、宫腔镜手术知情同意书6、取出宫内节育器手术知情同意书7、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书8、中期妊娠引产手术知情同意书产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第八章骨骼系统1、骨科手术知情同意书2、手法闭合整复同意书3、骨科固定器材知情同意书第九章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十章皮科、整形科1、冷冻治疗知情同意书2、激光脱毛知情同意书3、激光美容治疗知情同意书第十一章麻醉科麻醉知情同意书第十二章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书第十三章普通外科手术知情同意书第十四章眼科1、白内障人工晶体手术知情同意书2、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书3、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书4、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑裂孔修复术知情同意书6、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书7、角膜手术知情同意书8、结膜手术知情同意书9、泪道手术知情同意书10、青光眼手术知情同意书11、视网膜脱离复位术知情同意书12、眼外伤缝合术知情同意书13、斜视矫正术知情同意书14、上睑下垂矫正手术知情同意书15、眼外伤玻璃体手术知情同意书16、准分子激光角膜屈光手术知情同意书17、荧光素眼底血管造影检查知情同意书18、视网膜裂孔激光治疗知情同意书19、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书第十五章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、悬雍垂咽腭成型术知情同意书10、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书11、喉癌支撑喉镜下手术知情同意书12、颈部肿物切除术知情同意书13、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书14、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书15、声带息肉或病变切除术知情同意书16、外鼻肿物切除术知情同意书17、腺样体切除术知情同意书18、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十六章口腔科拔牙手术知情同意书第十七章医疗美容科医疗美容科手术知情同意书第十八章放射科1、CT增强检查知情同意书2、肾盂造影检查知情同意书第十九章放疗科放射治疗知情同意书第二十章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十一章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书。
自体输血知情同意书
附件1:欧阳学文自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2:临床输血2000ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回馈单填报人签名________ 年—月—日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗A、抗B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月曰附件8:血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录欧阳学文创作男/女病例号临床诊断ABO血型Rh 科别姓名性别:(D)输血前合理评估输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规泄的输血适应症提输血申请：是□否口患者输血前病例记录：申请输血医嘱口输血医嘱口签署《输血治疗同意书》口填写《输血申请单》口输血史：有□无口妊娠史：有□无口过敏史：有□无口初检ABO/Rh (D)血型输血前检测：血液学：有□无口免疫学：有□无口输血前评估：患者状况：检测指标：Hbg/LPltX109/L Albg/L PT APTT输血适应症明确是口否口经治医生上级医生输血记录年月曰输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分：红细胞悬液U血浆mliflL小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差口输血反应无口有口发热反应口过敏反应口细菌感染口血红蛋白尿口其它口有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是口否口血袋按要求保存、处理：是□否口操作者检测指标输血24小时后Hbg/LPit X109/LHCT%Albg/L 其它输注无效描述：临床症状无改善、检测指标无提髙、岀血.渗血无改善、临床症状：改善□未改善口有效输血：是口否口经治医生上级医生附件16:血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱.离心机进行清洁处理；融浆机.水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件2():临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月曰常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄—民族—血型__________输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白__________ g/L HCT_____________ %血小板 _________ X109/L ALT _________________ u/LHBSAg:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/ 待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/ 待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液 _____________ u （2）血浆（普通/新鲜） ___ ml⑶冷沉淀 __________ ml （4）洗涤红细胞____________ u⑸血小板（新鲜/冰冻）_________________ u（ 6 ）全血____________ U（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
北京大学人民医院医疗知情同意书汇编5第四章 血液系统
北京大学人民医院医疗知情同意书汇编5第四章血液系统北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第四章血液系统1、患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植()患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植患者知情同意书第四章血液系统1、患者血细胞分离机单采知情同意书北京大学人民医院患者血细胞分离机单采知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行术术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中可能发生过敏反应、发热反应等风险操作潜在风险和对策医生告知我进行血细胞分离机单采可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何操作都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1) 过敏反应：积极抢救；2) 抗凝剂反应； 3) 发热反应； 4) 暂时性低血压；5) 与被采集者原有疾病相关的意外； 6) 穿刺局部血肿、疼痛；7) 机器故障； 8) 其它：血小板降低，影响继续采集，出血等4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题医生签名签名日期年月日2、供者骨髓采集术知情同意书北京大学人民医院供者骨髓采集术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在麻醉下进行术术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师1．手术适应症：<1>．患者有接受造血干细胞的适应症和意愿；<2>．供者与患者配型显示可以作为供者； <3>．供者自愿为患者提供造血干细胞；<4>．经查体无采集造血干细胞的禁忌症2．手术前准备：<1>．再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症；<2>．根据需要，使用细胞因子；<3>．已循环采集自体血ml，准备术中回输； <4>．术前禁食、禁水12小时，留置导尿管3．麻醉方式：常规硬膜外麻醉，必要时应用腰麻/全麻或局麻手术潜在风险和对策医生告知我骨髓采集术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外：积极抢救；2) 出血：已循环采血ml，术中回输； 3) 出血性休克：积极输血、补液等治疗； 4) 感染：术中无菌措施； 5) 伤口疼痛；6) 其他罕见并发症：文献报道有梗塞合并症等4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施供者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等供者签名签名日期年月日如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年月日3、供者血细胞分离机单采术知情同意书北京大学人民医院供者血细胞分离机单采术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行术术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中可能发生过敏反应等风险操作潜在风险和对策医生告知我供者血细胞分离机单采可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何操作都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1) 过敏反应；2) 抗凝剂反应； 3) 发热反应； 4) 暂时性低血压；5) 与被采集者原有疾病相关的意外； 6) 穿刺局部血肿、疼痛；7) 机器故障；8) 其它：4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施供者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等供者签名签名日期年月日如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年月日4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书北京大学人民医院供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行术供者外周干细胞输注适应症：1．基础疾病具复发的高危因素，进行预防； 2．基础疾病已经复发，进行治疗；3．植入不良；4．其他：治疗潜在风险和对策医生告知我供者外周干细胞输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何治疗都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 输注无效；2) 输注后出现严重或加重：需使用免疫抑制剂防治； 3) 输注后出现造血功能严重受抑制；4) 或其他输血相关传播的病原活动性感染； 5) 其他：包括后出现，导致感染并发症特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施供者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等供者签名签名日期年月日如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日医生陈述我的医生已经告知我将要进行的操作、此次操作及之后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题医生签名签名日期年月日5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植()患者知情同意书北京大学人民医院骨髓及/或外周血造血干细胞移植()患者知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行治疗治疗的适应症及术前准备一般流程：1．术前讨论参加人员：黄晓军教授、刘开彦教授，主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生2．目前治疗患者本病的方法：化疗、3．骨髓及/或外周血造血干细胞移植的适应症： <1>．患者疾病诊断明确；<2>．结合患者的具体情况，目前为治愈疾病的较合适选择； <3>．患者查体无的禁忌症，符合要求； <4> 有可以采用的造血干细胞来源及必要的经济支持 4．前的准备：<1>．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认的适应症及移植时机；<2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；<3>．患者与供者关系：，相合情况：相合 <4>．预处理方案为：，移植物来源： 5．的一般流程：<1>．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管 <2>．进行移植前预处理<3>．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注 <4>．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病<5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但对于高危白血病，复发率增高治疗潜在风险和对策医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何治疗都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生2) 骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；3) 感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命 4) 移植物抗宿主病：异基因移植急性发生率50%～70%，重度死亡率较高慢性对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命抗措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗 5) 未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %6) 复发：后血液病仍存在复发风险相应措施包括：定期随访；调整免疫抑制剂；供者淋巴细胞输注；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和治疗如格列卫等7) 其他合并症：，出血性膀胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等4 其他特殊交代事项特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整我理解我的诊治需要多位医生共同进行我并未得到诊治百分之百成功的许诺我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题医生签名签名日期年月日6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书北京大学人民医院自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行1．比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体作为治疗本病的方法2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合G-的动员方案3．动员方案： 4 自体外周干细胞冻存在北京市脐带血造血干细胞库完成干细胞在-℃液氮保存以备时应用治疗潜在风险和对策医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何治疗都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策： 1）动员方案的危险和副反应：大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害血象降低，感染，出血等合并症G-应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等其他： 2）自体外周干细胞采集：采集相关并发症一次采集不够，需要再次动员采集动员后出现严重并发症而无法进行采集。
造血干细胞移植同意书
（自体/同种异体；外周血/骨髓/脐带血）造血干细胞移植知情同意书姓名：性别：年龄：病例号：科别：病房：床号：诊断：治疗目的：控制原发病的进展，恢复、重建正常造血及免疫功能，延长患者生存期，并求治愈原发病。
治疗适应征：1）所有对放、化疗敏感的恶性肿瘤，如急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，或其他非血液系统实体瘤等；2）自体免疫性疾病；3）重型再障；4）其他疾病。
可能并发症：经多年的临床实践及广泛应用，已证实本项治疗具有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成。
但应受患者健康状况、个体差异及某些不可预测因素的影响，在预处理、接受移植治疗过程中及其后，可能会发生以下情况：1）预处理期间：超大剂量放疗或化疗可能损害患者心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能，并可能引发频繁、剧烈的呕吐、腹泻等胃肠道反应，导致严重的水、电解质、酸碱失衡；个别患者放疗期间可能发生静脉血栓，严重者可致死。
2）干细胞回输过程中：可能发生严重过敏反应、急性血管内溶血、心律失常、心跳骤停、呼吸循环衰竭、或其他重要脏器（如肾脏）功能衰竭等危险。
3）造血重建前的骨髓严重抑制期间：有发生严重危及生命的感染和/或出血的可能。
4）由于受干细胞数量、质量、造血微环境损害、供受者HLA相合程度等诸多因素的影响，移植可能失败，造血功能不能重建。
5）移植后：可能发生不同程度的急、慢性移植物抗宿主病；6）个别患者疾病仍有复发或进展的可能。
7）其他罕见的危险或远期并发症：继发肿瘤、肺间质纤维化、白内障、生育能力受损等。
出现上述各种并发症的治疗对策：此项治疗的执行医师应按医疗操作规则认真准备、仔细观察、谨慎操作，最大限度的避免上述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血或血小板、气管插管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
检查治疗费用：交纳所需费用是接受相关检查和治疗的基本条件，患者和家属营履行正常的交费手续，并承担因欠费而延误相应检查和治疗所产生的后果。
自愿捐献细胞知情书(3篇)
第1篇一、前言随着现代医学的不断发展，细胞治疗技术在治疗多种疾病中发挥着越来越重要的作用。
为了推动我国细胞治疗事业的发展，提高我国细胞治疗水平，现面向全社会公开招募自愿捐献细胞志愿者。
为确保捐献者的知情权和权益，特制定本知情书。
二、捐献细胞的目的1. 提高我国细胞治疗技术的研究水平，为我国患者提供更多优质的医疗服务。
2. 为科研机构提供高质量的细胞资源，推动细胞治疗相关基础研究和临床应用。
3. 促进细胞治疗领域人才的培养，为我国细胞治疗事业的发展储备人才。
三、捐献细胞的方式1. 采集外周血：通过静脉采集外周血，分离出有治疗价值的细胞。
2. 采集骨髓：通过骨髓穿刺采集骨髓，分离出有治疗价值的细胞。
3. 采集脐带血：在新生儿出生后，采集脐带血，分离出有治疗价值的细胞。
四、捐献细胞的条件1. 年龄：18-55周岁，身体健康，无传染性疾病。
2. 性别：不限。
3. 体重：男性≥50公斤，女性≥45公斤。
4. 无重大疾病史，如血液病、免疫系统疾病、遗传性疾病等。
5. 无近期手术史。
6. 无药物过敏史。
五、捐献细胞的程序1. 咨询与报名：有意向的志愿者可通过电话、网络或现场咨询等方式了解捐献细胞的相关信息，并进行报名。
2. 体检：报名成功后，需进行全面的体检，以确保捐献者的身体健康。
3. 签署知情同意书：在了解捐献细胞的相关信息后，志愿者需签署知情同意书，明确捐献细胞的权利和义务。
4. 捐献：根据志愿者选择的方式，进行相应的捐献操作。
5. 随访与关怀：捐献后，我们将对志愿者进行定期随访，了解其身体状况，并提供必要的关怀。
六、捐献细胞的权益1. 捐献者享有知情权和选择权，可随时了解捐献细胞的进展情况。
2. 捐献者享有合理的补偿，包括交通费、误工费等。
3. 捐献者享有优先使用捐献细胞进行治疗的权益。
4. 捐献者享有隐私保护，捐献信息将严格保密。
七、捐献细胞的注意事项1. 捐献前，请确保身体健康，避免感冒、发热等疾病。
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我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。
血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行。
1．比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体HSCT（AST）作为治疗本病的方法。
2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合G-CSF的动员方案。
3．动员方案：
4.自体外周干细胞冻存
在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞在-196℃液氮保存,以备AST时应用。
治疗潜在风险和对策
医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。