膝关节置换疼痛的管理
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炎症是创伤后疼痛的主要原因1
PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6； IL-1β: 白介素1β；TNF-α: 肿瘤坏死因子-α
1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain.
2008L;9O(1)G:45O-52.
围手术期镇痛的概念
术前镇痛：
在疼痛出现前给药以提高痛阈
保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 防止止痛药的大量应用
多元化镇痛方案：
多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性
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镇痛的目标
重视健康宣教
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
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超前镇痛
是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对 伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛 目的干预性措施，提高痛阈 实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止 外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治 疗方法
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术后疼痛治疗现状
现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全 国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，
中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛 高达10.9%
美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛 (24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急 性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高 达65%
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围术期镇痛新理念
2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》 中明确指出：
如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性 疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 – 影响患者躯体和社会功能 – 延长住院时间 – 增加医疗费用 – 影响患者正常生活和社交活动
损伤
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疼痛的机制
手术引起的疼痛包括两阶段： 初始阶段：由切割切口所引起 继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质
和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，
此阶段延续至术后较长时间
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探讨骨科术后疼痛的主要原因
• 创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1 • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1
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术后：
静推特耐40mg Q12H 或 塞来昔布 200mg BID PO
氨酚曲马多片 1﹟ QD PO 连续服用一周。
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镇痛方法的联合应用的优点
主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经 干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿 片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显 降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率 低。
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鸡尾酒的用法
50m l药液手术结束前，关节腔冲洗干净后注射 于膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌 切口部分、髌韧带、内外侧支持带。
术口关闭后50ml药液打入关节腔内。
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优势
患者基本无痛， 可以早期锻炼、抬腿、早拔尿管、早下地。 不影响心律、血压等生命体征。 安全可靠，不增加椎管出血风险。
加拿大：术后24h重度疼痛达31%~55% ，术后7 天重度疼痛达20%~21%，接受了多模式镇痛/指 南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患 者达26%
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骨科术后疼痛强度大危害严重
骨科术后疼痛特点 骨科术后疼痛引发多重危害3
1. 陆琦, 桂斯卿. 实用临床医学杂志. 2009;5:116-118. 2. Hall GM,et al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87:537-42. 3. Sinatra R,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871.
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常用镇痛的给药途径和给药方案
全身 给药
口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药
局部 给药
局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药
病人自 控镇痛
多模式 镇痛
PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA
镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用
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我们的镇痛方案
术前宣教 超前镇痛 术中鸡尾酒镇痛 术后多模式镇痛
并推荐术后镇痛原则为：
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
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疼 痛 传导 路径
疼痛wenku.baidu.com
传入
调制
脊髓背角神经元兴奋 性增强即中枢敏感化
持续时间长
背角
脊根神经节
损伤使 外周痛 觉感受 器敏感
化
外周神经元 外周伤害感受器
1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
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早期下地
手术当天或第2天下地 3天后不用助行器 一周后轻松行走,，可以训练上下楼
LOGO
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术后镇痛病人每天 至少应观察2-3次
定期讨论和评估镇 痛方法的效应，提 高手术病人的舒适 度和满意度，降低 术后并发症
LOGO
最大程度的控制 疼痛（迅速、持 久控制疼痛，消 除爆发痛，防止 转为慢性痛）
最小的药物不良 反应
最佳的躯体和心 理功能
最好的生活质量 和病人满意度
镇痛的基本原则
膝关节置换术的疼痛管理
LOGO
除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令 人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影 响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温 顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最 顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。
S.W. Mitchell, 1872
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疼痛是第5大生命体征
滞+全身静脉给药 外周与中枢神经系统联合镇痛，不同的作用点阻
断疼痛
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目前常用镇痛药物
NSAIDs兼备抗炎镇痛作用，发挥镇痛作用同时，还能 通过抗炎作用减少炎症介质引起的疼痛1,2
镇痛
阿片类 镇痛药
NSAIDs
镇痛
对乙酰 氨基酚
临床常用镇痛药物2
1.徐建国等. 疼痛药物治疗学. 2007:132-133. 2.孙燕,等. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:28-29.
缓解疼痛，改善功能 无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 提高生活质量
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疼痛是需要管理的！！！
最理想的镇痛方法是多模式、多个阶段（术 前、术中、术后）、多种途径（外周局部、脊 髓水平、脊髓上水平）、多种药物（阿片类药、 非甾体类抗炎药、局麻药等）、多方式的联合 应用，以满足镇痛的初衷，既达到完善的镇痛 又最大限度地减少其不良反应
止痛 省钱 安全
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How to manage Knee Pain after TKA
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Steffen U. Oehme Orthopaedic Department
I Ostseeklinik Damp
Germany DAMP
急性术后疼痛管理
要求
作用
目标
以科室为单位， 成立急性疼痛管 理组，对手术急 性疼痛患者进行 治疗和管理。
血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低， 肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、 减轻组织肿胀和控制疼痛 针灸（内麻点）
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多模式镇痛
药物干预措施 联合应用不同的镇痛药，达到互补和协同 选择不同的时间给药，使血药浓度保持在一定的
水平 联合应用不同的给药途径：局麻+硬外、神经阻
超前镇痛
超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤 后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少。
超前镇痛的中心环节：镇痛措施应用的时点和 时程
1 + 1 > 2
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多方式镇痛
非药物干预措施 疼痛教育 放松疗法：术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛 音乐疗法 按摩疗法 冷冻压迫法：使局部血管收缩，血流减慢，毛细
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术前晚
塞来昔布 400mg QD PO 氨酚曲马多片 1﹟ QD PO 或者提前24小时 塞来昔布 200mg bid PO
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鸡尾酒的应用
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鸡尾酒的配方
罗哌卡因300mg 氟比洛芬50mg 肾上腺素0.25mg 吗啡3-5mg 复方倍他米松1mg 庆大霉素16万U 氨甲环酸30-50 ml 最后加入生理盐水混合至100ml。
美国疼痛 学会
1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征
亚太地区 疼痛论坛
2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”
国际疼痛 学会
2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼
(IASP)
痛是一种疾病
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围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段
外科择期手术75.5%的病人担心术后疼 痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映 镇痛不足, 50%以上 病人术后72h仍疼痛不止
炎症是创伤后疼痛的主要原因1
PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6； IL-1β: 白介素1β；TNF-α: 肿瘤坏死因子-α
1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain.
2008L;9O(1)G:45O-52.
围手术期镇痛的概念
术前镇痛：
在疼痛出现前给药以提高痛阈
保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 防止止痛药的大量应用
多元化镇痛方案：
多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性
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镇痛的目标
重视健康宣教
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
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超前镇痛
是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对 伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛 目的干预性措施，提高痛阈 实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止 外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治 疗方法
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术后疼痛治疗现状
现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全 国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，
中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛 高达10.9%
美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛 (24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急 性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高 达65%
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围术期镇痛新理念
2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》 中明确指出：
如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性 疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 – 影响患者躯体和社会功能 – 延长住院时间 – 增加医疗费用 – 影响患者正常生活和社交活动
损伤
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疼痛的机制
手术引起的疼痛包括两阶段： 初始阶段：由切割切口所引起 继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质
和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，
此阶段延续至术后较长时间
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探讨骨科术后疼痛的主要原因
• 创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1 • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1
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术后：
静推特耐40mg Q12H 或 塞来昔布 200mg BID PO
氨酚曲马多片 1﹟ QD PO 连续服用一周。
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镇痛方法的联合应用的优点
主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经 干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿 片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显 降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率 低。
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鸡尾酒的用法
50m l药液手术结束前，关节腔冲洗干净后注射 于膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌 切口部分、髌韧带、内外侧支持带。
术口关闭后50ml药液打入关节腔内。
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优势
患者基本无痛， 可以早期锻炼、抬腿、早拔尿管、早下地。 不影响心律、血压等生命体征。 安全可靠，不增加椎管出血风险。
加拿大：术后24h重度疼痛达31%~55% ，术后7 天重度疼痛达20%~21%，接受了多模式镇痛/指 南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患 者达26%
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骨科术后疼痛强度大危害严重
骨科术后疼痛特点 骨科术后疼痛引发多重危害3
1. 陆琦, 桂斯卿. 实用临床医学杂志. 2009;5:116-118. 2. Hall GM,et al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87:537-42. 3. Sinatra R,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871.
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常用镇痛的给药途径和给药方案
全身 给药
口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药
局部 给药
局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药
病人自 控镇痛
多模式 镇痛
PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA
镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用
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我们的镇痛方案
术前宣教 超前镇痛 术中鸡尾酒镇痛 术后多模式镇痛
并推荐术后镇痛原则为：
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
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疼 痛 传导 路径
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传入
调制
脊髓背角神经元兴奋 性增强即中枢敏感化
持续时间长
背角
脊根神经节
损伤使 外周痛 觉感受 器敏感
化
外周神经元 外周伤害感受器
1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
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早期下地
手术当天或第2天下地 3天后不用助行器 一周后轻松行走,，可以训练上下楼
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术后镇痛病人每天 至少应观察2-3次
定期讨论和评估镇 痛方法的效应，提 高手术病人的舒适 度和满意度，降低 术后并发症
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最大程度的控制 疼痛（迅速、持 久控制疼痛，消 除爆发痛，防止 转为慢性痛）
最小的药物不良 反应
最佳的躯体和心 理功能
最好的生活质量 和病人满意度
镇痛的基本原则
膝关节置换术的疼痛管理
LOGO
除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令 人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影 响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温 顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最 顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。
S.W. Mitchell, 1872
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疼痛是第5大生命体征
滞+全身静脉给药 外周与中枢神经系统联合镇痛，不同的作用点阻
断疼痛
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目前常用镇痛药物
NSAIDs兼备抗炎镇痛作用，发挥镇痛作用同时，还能 通过抗炎作用减少炎症介质引起的疼痛1,2
镇痛
阿片类 镇痛药
NSAIDs
镇痛
对乙酰 氨基酚
临床常用镇痛药物2
1.徐建国等. 疼痛药物治疗学. 2007:132-133. 2.孙燕,等. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:28-29.
缓解疼痛，改善功能 无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 提高生活质量
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疼痛是需要管理的！！！
最理想的镇痛方法是多模式、多个阶段（术 前、术中、术后）、多种途径（外周局部、脊 髓水平、脊髓上水平）、多种药物（阿片类药、 非甾体类抗炎药、局麻药等）、多方式的联合 应用，以满足镇痛的初衷，既达到完善的镇痛 又最大限度地减少其不良反应
止痛 省钱 安全
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How to manage Knee Pain after TKA
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Steffen U. Oehme Orthopaedic Department
I Ostseeklinik Damp
Germany DAMP
急性术后疼痛管理
要求
作用
目标
以科室为单位， 成立急性疼痛管 理组，对手术急 性疼痛患者进行 治疗和管理。
血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低， 肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、 减轻组织肿胀和控制疼痛 针灸（内麻点）
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多模式镇痛
药物干预措施 联合应用不同的镇痛药，达到互补和协同 选择不同的时间给药，使血药浓度保持在一定的
水平 联合应用不同的给药途径：局麻+硬外、神经阻
超前镇痛
超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤 后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少。
超前镇痛的中心环节：镇痛措施应用的时点和 时程
1 + 1 > 2
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多方式镇痛
非药物干预措施 疼痛教育 放松疗法：术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛 音乐疗法 按摩疗法 冷冻压迫法：使局部血管收缩，血流减慢，毛细
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术前晚
塞来昔布 400mg QD PO 氨酚曲马多片 1﹟ QD PO 或者提前24小时 塞来昔布 200mg bid PO
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鸡尾酒的应用
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鸡尾酒的配方
罗哌卡因300mg 氟比洛芬50mg 肾上腺素0.25mg 吗啡3-5mg 复方倍他米松1mg 庆大霉素16万U 氨甲环酸30-50 ml 最后加入生理盐水混合至100ml。
美国疼痛 学会
1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征
亚太地区 疼痛论坛
2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”
国际疼痛 学会
2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼
(IASP)
痛是一种疾病
LOGO
围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段
外科择期手术75.5%的病人担心术后疼 痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映 镇痛不足, 50%以上 病人术后72h仍疼痛不止