膝关节置换术后疼痛原因分析,吕厚山

人工膝关节置换术后疼痛原因分析

吕厚山

人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而

又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来

说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥

善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过

详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。

病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛

加重或缓解的因素以及疼痛的强度。

体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、

活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的

检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。

足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假

体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定

是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要

对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低

有关[1]。

一. 术后关节感染或假体松动的诊断

感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成

感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风

湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。

实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还

是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析

以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6

月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊

断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等

人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特

异度为65％[11]。CRP一般在TKA术后3周恢复到正常水平。联合

应用ESR、CRP和血相分析与分类可以增加感染检测的敏感度和特异度。但是，对类风湿关节炎等系统性疾病的患者来说，ESR和CRP

本身就随着病情进展而改变，因此ESR或CRP增高不足以提示感染

的存在。为了提高膝关节穿刺检测感染的准确率，要在穿刺后尽早

行涂片或培养检测。如果高度怀疑感染，初次培养阴性时，可以行

多次关节穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少2周时间，以

避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量>2500/mm3，多形核白细胞

比例>60％常常可以确诊感染（敏感性和特异性分别为98％和95％）[12,13]。

影像学上，对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力

下X线检查、关节造影或者核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。

应该常规行膝关节负重正侧位X线检查，来评估假体的固定情况、

位置、大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位

片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。下肢全长X线检查有利于排除膝

关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生，这在常规膝

关节X线检查中容易被忽略。其他的检查包括骨盆正位片，检查应

力性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经的隐神经分支

反射到膝关节周围。回顾分析膝关节术前X线检查有利于确定疼痛

的确切原因；术后每次随访时间点都要进行的X线检查，便于发现

假体固定界面透亮线的进行性发展、假体移位以及骨溶解和其他的

影像学表现。应力下X线检查有利于检测韧带不稳。内翻或外翻应

力下行X线检查便于分析侧副韧带的稳定性。

关节造影仅用来判断TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松

动诊断的准确性高于股骨假体[14]。核素扫描在TKA术后评估中的

作用尚不确定。最常用的是99锝－HDT，枸橼酸镓（Gallium Citrate），111铟标记白细胞和胶体硫（Sulfur Colloid）骨髓扫描。大多数核素扫描的敏感度很高，但是特异性不佳。Rand研究结

果显示敏感度为83％，特异度为85％，而诊断准确性为84％[15]。在类风湿关节炎或者大块骨溶解时，偶尔存在假阳性。核素扫描结

果阴性可以排除感染和松动。人工关节置换术后一段时间内99锝核

素摄取增加，髋关节置换术后6－12月99锝核素摄取才恢复到正常

水平，Rosenthal等人报道TKA术后1年后89％胫骨假体和63％的

股骨假体都会表现99锝摄取增加[16]。因此，单纯应用99锝不足

以确定TKA术后感染的存在[17]。Dannis Dogllas建议首先采用99

锝-HDP扫描，如果结果阳性，但是不能确定是否存在感染，再行标

记白细胞的核素扫描[18]。而Henry D.Clarke则建议联合采用三种

核素扫描来鉴别感染、无菌性松动、反射性交感神经营养不良和假

体周围应力性骨折，因为联合应用可以将感染诊断的准确性提高到95％以上[19]。CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位

置和程度以及假体旋转对线情况[20]。CT检查对胫骨假体周围骨溶

解的诊断要优于髌骨假体和股骨假体。采用消除金属伪影的软件进

行MRI检查对TKA术后假体周围骨溶解的诊断好于CT检查，但是在

临床上尚未得到广泛推广和应用[21]。

二．除感染以外的疼痛原因分析和诊断

除了感染以外，还有许多其它的因素造成膝关节置换术后疼痛，

根据造成疼痛因素的部位可以分为关节内因素和关节外因素。

1. 关节外因素

引起TKA术后疼痛的关节外因素包括：腰椎病变（腰椎管狭窄、

神经源型跛行、腰椎神经根病）、髋关节疾病、血管疾病（血管功

能不良、动脉瘤、血栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神经营

养不良，心理疾病等。

关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最为

常见。80％以上行TKA的中老年人，腰椎都伴有不同程度的退行性

改变，其中包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等改变，除了特别严重

者外，一般这些患者腰部平时并无明显的症状，即使有腰部神经根

受压迫引起的窜痛，患者也误认为是由膝关节病变造成的，注意力

全部集中在严重病变的膝关节，特别当双膝关节屈曲畸形时，腰部

自然也弯曲，使椎管容积扩大，这就增加了椎管的宽度，减少了压

迫症状。当TKA术后，双膝关节完全伸直后，患者腰椎代偿性弯曲

改为伸直位，加之活动范围和行走距离增加后，腰椎间盘突出或腰

椎管狭窄的症状加重，如果患者同时伴有小关节不稳或者椎体滑脱

改变时更为明显。此时患者会出现腿痛症状，也可能有无力、酸麻、窜痛等感觉，术前如果仔细进行体检，就会发现上述问题，并通过MRI检查明确诊断（图1）。在作者近4000例TKA的病例中，常发

现此类问题，如果术前不能发现相应的腰椎病变，并认真判断拟行TKA的患者到底有多少疼痛是源于腰椎，并在术前向患者告知，而

术后由于腰椎病变引起的疼痛往往会引起患者的不满。如果术前进

行认真判断，并告知患者腰椎病变的情况以及术后可能出现的症状

和体征，术后一旦出现上述症状，患者可以理解并能积极配合治疗，并能顺利接受腰部的手术治疗。