鼻咽癌常规放疗后复发再行三维适形放射治疗33例

鼻咽癌常规放疗后复发再行三维适形放射治疗33例
张光斌孙荣刚任润川
（河南省安阳市肿瘤医院放疗一科，安阳455000）
【摘要】目的观察鼻咽癌患者放疗后的远期（6年）局部区域复发情况以及复发患者再程治疗的预后。

方法经病理组织学确诊并接受首程常规放疗的鼻咽癌患者844例中6年后复发33例，其中鼻咽复发20例，颈部复发10例，鼻咽加颈部复发3例。

33例中18例接受再程三维适形放射治疗，其中1例颈部淋巴结复发，再程常规放疗3年后再次复发，接受第3程三维适形放射治疗；13例未接受再程放疗；其中2例颈部淋巴结复发行外科颈部切除术。

余因各种原因未接受再次治疗或仅行对症处理。

结果复发后无再放疗者中位生存期15个月，6年后复发接受再放疗者生存48个月（95%），6年生存率达52%。

结论鼻咽癌行常规放疗后复发再行三维适形放疗预后较好。

【关键词】鼻咽肿瘤/放射疗法；肿瘤复发；局部区域；再程治疗；预后
鼻咽癌放疗后的局部区域复发是治疗失败的主要原因之一，复发时间多在治疗后3 4年。

目前疗效和临床以6年总生存率和无瘤生存率为终点指标。

随着近年来鼻咽癌放疗技术的改进和治疗策略的进步，鼻咽癌疗后生存期有较大改观，对长期生存的状况继续观察追踪具有临床意义。

笔者对2002年至2010年接受三椎适形放射治疗（3DCRT）的鼻咽癌者进行随访，重点研究放疗后6年以上生存者局部区域复发与再程治疗情况。

1资料与方法
1．1一般资料：选择接受首程常规放疗后且资料完整的鼻咽癌患者共844例，均经病理组织学确诊。

按1992年福州标准分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期182例，Ⅲ期299，Ⅳ期351例。

随访形式为门诊复查、电话随访或邮寄信访，建立数据库。

复发患者均经医院检查诊断。

1．2首程治疗方法：所有患者均接受常规6MVX线或60COY线根治性放疗，面部联合野DT36 40Gy后避开脊髓，耳前野为主照射鼻咽，前后颈切线野为主照射颈部，部分颈部淋巴结9 12MEV电子线推量。

鼻咽肿瘤DT66 80Gy（中位值70%），颈部预防照射DT 50Gy。

各期患者放疗同时加全身化疗PF方案（顺铂80mg/m2，氟尿嘧啶600mg/m2，第2 4天，静脉滴注）。

放疗同期化疗2个周期，间隔4周。

放疗后辅助化疗。

1．3再程治疗方法：6年后鼻咽复发者行6EX3DCRT 6MVX线体外不规则野。

共面与非共面照射常规分割剂量DT180 200Gy/次避开脊髓，避开脊髓，总量DT 60 70Gy，颈淋巴结行混合射线电子线补量，以切线野为主照射。

常规分割剂量DT180 200Gy/次，DT 36 40Gy，总量DT60 70Gy。

根治性放疗期患者放疗同步放化疗PC方案，TAX135mg/m2第1天，3周静脉滴注1次，DDP70mg/m2，30mg第2 4天静脉滴注，间隔3周1次。

1．4操作及处方剂量：根据MRI、CT扫描的肿瘤部位GTV、CTV多数为肿瘤上下各外放0.2 0.3cm，区域内淋巴结GTV外放0.3 0.5cm为CTV。

PTV为CTV均外放0.3cm，分4 6个野。

3DCRT实施，所有患者均用热塑体膜面罩头颈肩固定，仰卧位，CT模拟定位扫描，层厚为3 5mm，鼻咽腔全颈部，传输到三维计划系统，由主管医师逐层勾画GTV、CTV、PTV及重要危及器官限量要求。

物理师完成计划后，经确认计划并在CT模拟机校位，加速器对每个照射野拍验后实施治疗计划。

1．5统计学方法：用SPSS13.0软件计算生存率。

2结果
鼻咽放疗后6年复发的33例（包括鼻咽和颈部复发1例）中T1、T2、T3、T4期分别为5、11、12、5例；颈部复发的16例（也包括鼻咽和颈部复发2例）中N0、N1、N2、N3期分别为2、4、8、2例；鼻咽肿瘤DT68% 80%（中位值70%），颈部淋巴结DT66% 74%（中位值70%），3例N0期患者颈部预防照50%，7例患者联合化疗。

3讨论
肿瘤患者接受放疗病灶消失若干年后又出现肿瘤，首先应鉴别是原来肿瘤复发还是新生肿瘤，本研究33例放疗后6年后复发患者经认真复习首程放疗时病历和影像学资料，除2例N0期患者颈部复发外，余复发病灶都发生在鼻咽原发肿瘤部位或颈部肿大淋巴结部位，主要是病理组织学类型与原来相符，因此应该属于肿瘤复发。

1例原N0期的颈部复发患者首程放疗时颈部接受了50%的预防照射，复发淋巴结均发生在预防照射过的淋巴结区，因20世纪90年代初颈部淋巴结分期多依靠临床体检，临床医技发展、颈部
MRI、血管增强CT检查资料给鼻咽腔及颈部淋巴结复发提供了良好的依据。

由于鼻咽癌放疗后5年生存率和5年内失败发生率报道较多，6年后复发的报道较少，故以6年后复发为远期复发的起点。

肿瘤经放疗控制后较长时间又在原发部位复发，说明放疗后残留部分肿瘤细胞在复发前一直处于“冬眠”状态。

实际上肿瘤的远期复发与近期复发（6年复发）的相关因素可能不尽相同。

肿瘤细胞经长期“冬眠”又复苏增殖可能与血管生成、凋亡信号改变以及免疫调节改变的关系更加密切，患者免疫状态改变对长期隐匿的肿瘤细胞复发有重要影响。

但是回顾性的研究已无法比较研究患者随访过程中免疫状态，因此前瞻研究分析鼻咽癌残留肿瘤细胞长期“冬眠”和复苏增殖的因素应是对预防和治疗鼻咽癌放疗后复发很有实际意义的课题。

分析本研究33例远期复发者首程治疗的分期，鼻咽T1 T4期、颈部N0 N3期都有患者发生远期复发，因为例数不多，无法分析各期治疗后远期复发生存率是否不同，但提示各期病灶治疗后都可能发生远期复发。

复发性鼻咽癌（特别是颈部淋巴结复发）的再程治疗主要还是选择放疗，这是因为距离放疗时间长，软组织纤维化限制手术切除或清扫的实施，复发时间的早晚对再程放疗后的生存率有影响，总结鼻咽癌放疗后颈部淋巴结再程治疗的结果，放疗后3年内复发再治疗6年生存率为31.2%，3年后复发再治疗6年生存率为70.2%。

本研究放疗6年后复发患者再治疗6年生存率为50.1%，提示远期复发患者再程放疗结果优于近期复发者。

目前鼻咽癌行3D CRT放疗6年生存率已达70%以上，调强放疗等新技术和化疗联合应用可能使生存率进一步提高，远期局部区域肿瘤复发值得进一步研究。

因此，对长期生存患者仍应密切随访检查，而及时诊断复发病灶，积极进行再程放疗对部分患者仍可获得较好的预后。

参考文献
［1］张群贵．鼻咽癌放疗后放射性脑病32例误诊分析［J］．临床医学，2010，31（4）：60－61．
［2］Corry，Fisher R，Rischin D，et al．Relapes patterns in WHO2/3naso-pharyngeal cancer：is there a difference between between ethnic Asian
vs non－Asian patients［J］？Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64
（2）：63－71．
（收稿日期：2012－02－29）
（本文编辑：马艳丽）。