浅谈医疗质量控制

浅谈医疗质量控制

何如钢

今天，感谢大家给我这样一个机会，与同志们一起探讨医疗质量相关问题。我想就我20多年的一些工作体会，与大家一起分享，有不对的地方，还请大家批评，指正。

什么是医疗质量

医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。

下面我想从医疗服务过程、诊疗技术效果二个方面谈谈加强医疗质量的一些体会。

一，重视医疗服务过程质量，从当好医生做起。

医疗质量是医院管理永恒的主题。作为新毕业的医学生，如何才能保证医服务过程质量，我认为，首先应从当好医生做起，它是保证医疗服务过程质量的前题，也是保证医疗质量的关键。如果连做一个医生都做不好，怎么可能保证医疗质量。

当好医生，我个人体会应从以下几方面做起：

1、从做人做起，要有一颗善良的心。医学本质的特性是人性。医学的对象是人。是活生生、有思想、有感情、有意识与意愿的人。我们每天工作的对象是人。所以，作为医生，就应该从做人做起，作为做人的最基本的要求是要有人性，人性的体现是善良，善待生命。作为医生，治病救人是我们的天职，也是人类友爱的一种表达，也是人性的具体体现，更是一分社会责任。《中国医师宣言》中医师对社会的庄严承诺是：平等仁爱，患者至上，真诚守信，精进审慎，廉洁公正，终生学习。能做到此，我们就能从工作中不但收获事业的成功，还可从中收获职业的幸福。

2、当好医学徒。所谓医学徒是指医学生毕业后在担任住院医师的5年时间里称之为医学徒。学徒，学习别人，照着别人的办法去做。

一个医生，真正要成熟，需要10年以上的时间。无论你有多么聪明，大概都不能速成。医学是一门科学，有其自身的规律，但更多的还是一门经验学，没有足够的临床实践，是不可能成长为一名合格临床医师。

3、要有献身精神。作医生是很苦的，需要终身学习，而且一直有病人在牵动着我们，你必须对他负责，如果没有一种献身精神，你就不适合当医生，但并不代表你不优秀。

4、要有扎实的‚三基‛，即“基础知识、基本理论、基本技能‛。

5、要有良好的‚三严‛。即‚严格要求、严密方法、严肃态度”。

6、必须永远走到病人床边去工作，仅仅依赖检验报告的医生是危险的。医学科学技术的发展，为我们医生的诊断治疗带来极大的方便，但医生们对实验室检查的依赖却令人担忧。

7、学会与病人交流。一个好的医生，一定是一个好的社会活动家。一个不会与病人交流的医生，技术再好，也是不完善的。怎样交流呢，就是‚三会‛学会倾听，会针对不同人群讲通俗易懂语言，会争取融洽，创造和谐，获得病人的信任。

二、注重诊疗技术效果，确保医疗质量。

诊疗技术是我们医生的一种能力，医生掌握了好的诊疗技术，不一定就能获得好的诊疗技术效果。没有好的诊疗技术效果，就不可能有好的医疗质量。诊疗又是一个过程，它是我们临床活动的核心，达到良好的诊疗技术效果，是我们整个诊疗活动的目的，也能最直接、最客观反应我们的医疗质量。病人判断我们的医疗质量好坏，最关心最直接、最令人信服的还是诊疗技术效果。因此，诊疗技术效果的满意，就成为的我们医疗质量的核心。如何才能保证诊疗技术效果的满意呢，我认为应把好诊断关，二是把握好治疗关。而严格执行核心医疗制度，是把好诊断与治疗关的制度保障。

（一）、注重病历书写属性，规范病历书写。

病历书写制度能综合反应核心医制度。规范书写病历，能综合反应个人、科室、医院的诊疗技术水平与管理水平。更是反应我们医疗质量的客观记录。病历书写具备以下属性：

完整性：归档病历首页无漏项。病历各部分应齐全，排列应统一、有序

时限性：在接诊、医嘱开列、首次病程及住院志完成、上级医师

查房等过程是否实时，病情变化观察是否到位，抢救是否及时，对各种检查报告分析、诊疗变更动因分析是否及时，沟通告知是否适时。

责任性：上级医师是否按章审核、修改病历相关记录，对诊断、治疗效应是否有分析意见，是否有上级医师对病情及其演进的评估。

法理性：病种临床诊疗活动应当符合医学教程及法律法规，符合医疗行业俗成约定，符合本院/本科总结归纳的约定。

信息对等性：诊治措施的施行是否沟通告知，是否有患者或患方知情同意及签字认可。

（二）、临床运行与病历书写同步化是保证病历质量的客观要求病历写什么，简单讲，就记录我们所做的。我们不但要做到位，还要写到位，即临床运行与病历书写同步化。文字表达（病历）与临床运行相符合，医疗作为到那步，文字表达应跟进到哪步，要实时记述。医疗作为的记录；不是回忆录。

病历的文字表达具有“后臵性”与文字表述的实时性。”做了”才有你写的。做到位了才能写到位。‚写‛必须记录你什麽时候做的。在我们的医疗质量管理中发现的是，运行与文字表达“离散度”太大。往往是孕育医疗纠纷的‚温床‛、为生成医疗纠纷提供难控性空间，是值得大家引起高度重视的问题。我们的医生现在是医院查什么就做什么，成为”应查式”的书写，铸造出‚应付式‛的病历书写。最终导致做科研或写论文难找到有价值的病历记录，打官司时随处可见败诉依据的病历。

（三）病历书写是一种准医疗行为。

病历是临床运行的文字表达！文字表达的‚质量‛，代表着临床运行的‚质量‛，病历的个体疾病信息档案，具有客观、真实与科学性。也是医学法律文书。牢固树立医疗活动的时间—行为观念，什麽时间，该做什麽，承诺了什麽，兑现了什麽，当用文字表达出临床思维，文字要有条理性、流畅性、可读性，要体现病历书写的水来。要遵循临床运行的程序，抓住关键环节点及位点。适度、科学使用自由裁量权，发挥协作精神，个体操作应及时兑现。一定要树立“到位”意识。病历书写是一种准医疗行为。

（四）病历书写决不是记账。

病历的书写，最重要的是病史的采集。采集病史应注意：病人入院方式决定了疾病信息收集的内容，对采集的疾病信息进行分