原发性骨质疏松症的鉴别诊断-北京协和医院 夏维波

骨质疏松症诊治指南解析
原发性骨质疏松症的鉴别诊断
北京协和医院夏维波
一、骨质疏松症的概念
在1994年WHO的定义中指出骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏、骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。

在2001年美国NIH对骨质疏松症的概念做了修订，定义为一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。

所谓骨强度，就是骨骼的抗骨折的能力，反映骨密度与骨质量的总和。

骨质疏松症患者大多数无临床症状（常被称为寂静的杀手，或窃骨大盗），也有部分病人出现骨骼疼痛、体型改变以及骨折等。

二、骨质疏松症的诊断标准
WHO推荐的诊断方法为：使用双能X射线吸收法骨密度仪测定骨密度。

下图为双能X射线吸收法骨密度仪及模拟的骨密度曲线，骨密度曲线上方的蓝色代表正常范围，红色代表所测病人的骨密度。

骨密度的判断与实测值及T级峰相关。

WHO制定的骨质疏松症诊断标准为：
正常骨量：骨密度在 -1.0SD 以内（T-score > -1.0）。

骨量减少：骨密度介于 -1.0 - 2.5SD 之间（-1.0 ≥ T-score ≥ -2.5）。

骨质疏松：骨密度 < -2.5SD（T-score < -2.5）。

严重的骨质疏松：骨密度 < -2.5SD 合并脆性骨折。

三、骨质疏松症的诊断流程
对于骨痛、脆性骨折、身材变化的患者，临床上常视为骨质疏松症的可疑病例对其进行骨密度的测定。

如果结果显示骨量正常，则基本可排除骨质疏松症；但是低骨量并不等于骨质疏松，对于骨量低下，甚至T-score < -2.5的患者，也不可立即确诊为骨质疏松症，还需要认真作鉴别诊断。

总结骨质疏松症的诊断流程如下图：
四、骨质疏松症的鉴别诊断
（一）骨质疏松症与其他骨病
一般来说，正常骨骼由矿物质和有机质两个部分组成，骨密度所测仅为矿物质部分。

骨质疏松的病人，骨矿物质和有机质等比例的减少；而骨软化症的病人也会出现骨矿物质减少，但其有机质并不减少，甚至会增多；成骨不全的病人，由于其有机质结构的异常，导致骨矿物整体密度下降。

因此，对于骨密度低下的病人，首先应排除骨软化症或成骨不全。

病例1
44岁女性，全身骨痛2年余，活动受限4月，身高变矮6cm，由164cm变为158cm，月经规律，近半年日照少，全身骨骼多处压痛，DEXA检查BMD L2-4 T-Score：-3.0， Neck T-Score：-2.7。

辅助检查：血钙磷正常；碱性磷酸酶明显升高为560U/L；血沉快，达60mm/1h；血气分析，PH值较低为7.26，碳酸氢根明显减少为14mmol/L，提示病人存在代谢性的酸中毒；同时其尿PH为8.0，较高。

临床考虑病人存在肾脏排酸功能异常，诊断为“肾小管酸中毒（RTA）”。

追问病史，病人有口眼干燥，口腔溃疡，
抗SSA（+）和抗SSB（+），唾液流率减低，泪痕试验（+）。

最后确立诊断为“干燥综合症”，继发“肾小管酸中毒性骨软化症”。

由此可见，对于低骨量的病人，需要排除“肾小管酸中毒”的可能。

病例2
29岁男性，骨痛3年，行走困难1年，身高变矮4cm，外院诊断“骨质疏松”多年，治疗一直无好转，病情加重。

我院检查，病人有低磷血症，尿磷高、碱性磷酸酶显著升高，诊断为“低磷性的骨软化症”。

因此，对于低骨量病人，临床上同时需要检查血钙、磷、碱性磷酸酶、并作血气分析以及肾功能检查等，以排除“骨软化症或佝髅病”。

对于确诊的骨软化症或佝髅病患者，还应尽可能查找病因，作进一步诊断，以便对症治疗。

病例3
27岁女性，背部疼痛3年余，驼背8个月，G2P2,产后1年，身高变矮9cm，血钙、碱性磷酸酶均正常，检查发现患者有蓝巩膜体征，并有耳聋和骨折的家族史，确定诊断为“成骨不全”。

（二）原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症
在排除了其他骨病以后，骨质疏松症的诊断还应除外继发性因素。

常见的继发性骨质疏松病因，包括钙和维生素D摄入不足、内分泌代谢疾病、结缔组织病、多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良、胃肠营养性疾病（消化道疾病）、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、长期制动或太空旅行、器官移植术后和一些药物、毒物的作用等。

1、内分泌代谢疾病
最常见的引起继发性骨质疏松的内分泌代谢疾病包括甲状旁腺功能亢进症、库欣氏综合症、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、泌乳素瘤、控制不良的糖尿病以及垂体功能递减等。

2、结缔组织病
几乎各种弥漫性的结缔组织病都可能引起骨质疏松。

其病因有两个方面：一个是疾病本身引起的，如一些炎症因子引起的骨质疏松；另一个是由结缔组织病的治疗引起的，如使用较大剂量和长疗程的激
素治疗、或者免疫抑制剂治疗。

3、胃肠道疾病
骨骼的很多营养物质需要由胃肠道吸收获得，因此，胃肠道疾病也可以引起骨质疏松，比如吸收不良；另外，肝脏是一些激素重要的代谢场所，一些慢性肝脏、胰腺疾病，都可能导致骨质疏松。

4、血液系统疾病
临床上部分白血病病人以“骨质疏松”首诊；多发性骨髓瘤本身可以引起严重的骨量丢失和骨骼破坏；其他一些血液疾病如淋巴瘤、戈谢病和骨髓增生异常综合症也可引起骨质疏松。

5、神经系统疾病
各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合症和肌强直综合症等，由于肌肉能力的降低和废用性的原因，也可能导致严重的骨质疏松。

6、药物及毒物
引起骨质疏松的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、铝制剂及甲状腺激素等；氟中毒、促性腺激素释放激素的类似物（GnRHa）以及治疗肾衰用的透析剂，也可能导致骨质疏松。

但是临床引起骨质疏松的疾病主要为甲旁亢、慢性肾衰、库兴综合症、甲亢、吸收不良、器官移植、制动以及肿瘤。

病例4
52岁女性，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无力，5年前曾发现肾结石，有过碎石治疗，身高无明显变矮，停经3年，DEXA检查BMD L2-4 T-score：-2.8，Z-score：-2.2。

在进一步的观察中发现，病人血钙明显升高达3.2mmol/L；血磷0.84mmol/L，为正常值的低限；碱性磷酸酶也有显著的升高340U/L；24小时尿钙10.4mmol，偏高；PTH显著增高达256pg/ml（-72 pg/L）。

由此确诊为“甲状旁腺功能亢进症”。

因此，对于骨痛病人，要注意检查血钙、血磷和PTH。

高血钙、低血磷以及甲状旁腺激素水平显著
升高者，提示存在“甲状旁腺功能亢进症”。

需要特别强调的是，近期临床发现很多无症状的“甲旁亢”病人，对于这一类病人应注意深化筛查血钙。

病例5
40岁女性，骨痛2年，明显的满月脸、水牛背，BMD L2-4 T-Score：-3.4，Z-Score：-3.1。

进一步检查发现，病人血皮质醇水平增高，同时肾上腺发现占位病变肾上腺腺瘤，最后诊断为“皮质醇增多症，肾上腺腺瘤”。

病例6
54岁女性，腰痛1年余，身高变矮2cm，驼背非常的明显，51岁停经，院外检查提示有显著的骨质疏松，数个腰椎和胸椎多发性的骨折。

进一步检查，发现病人血轻链KAP高达7540mg/dl（598-1329）；尿轻链LAM < 30.0mg/dl（298-665）；蛋白电泳r高达50.2% （13.1-23.3%）；血沉为 60mm/h。

由此诊断为“多发性骨髓瘤”。

通常骨质疏松为骨髓瘤继发症状，临床上对于骨痛非常严重的病人，应注意排除“多发性骨髓瘤”。

排除骨质疏松的继发性病因，常需要做几个方面的检查，如肝肾功能免疫指标、甲状腺功能、甲状旁腺功能，肾上腺功能，性腺功能以及肿瘤等相关的检查。

常见的检查包括钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、蛋白电泳、24小时尿钙磷、血的PTH、25(OH)D3，性激素、肿瘤标志物、骨转换指标的测定及X光片。

其中X光照片可以提供骨骼病理变化的证据，对诊断非常有帮助。

（三）脆性骨折病人的诊断
病例7
73岁女性，因急性下背部疼痛就诊，病人60岁时曾发生Colles’骨折，BMI：18，X线检查发现新发椎体骨折，DEXA检查BMD Neck T-score：–1.3。

病人退休前从事财务工作，活动比较少，平素喜欢肉食，几乎不喝牛奶，吸烟30年，每天10支，44岁停经未用激素替代治疗，有母系骨折的家族史，这些都是骨质疏松症的临床危险因素。

病人血钙磷、碱性磷酸酶以及蛋白电泳等检查均为阴性，可排除骨质疏松症的继发性病因。

根据WHO标准，该病人骨密度–1.3SD，为骨量低下，并且该病人存在多项骨质疏松症的临床危险因素以及脆性骨折病史，最后诊断为“严重骨质疏松症”。

新的观点认为，对于有脆性骨折病史的病人，其诊断不依赖骨密度测定结果，仅仅通过轻创后的骨折病史即可确定“骨质疏松症”的诊断。