肺心病中医治疗切入点

慢性肺源性心脏病急性发作期治疗难点

分析和中医治疗的切入点

一．慢性肺心病的相关概念

慢性肺原性心脏病在我国是常见病，多发病，平均患病率为0.4-0.47%，推测我国的肺心病现有患病人数为550万，由于肺心病是原发于重症胸肺、肺血管基础疾病的晚期并发病，后期累及心、肺，并发症多而复杂、危重，住院病死率达12－14.5%左右。肺心病中81.8%的患者由慢性阻塞性肺疾病（COPD）发展而来，随着近年来发病率的增加，肺心病发病率仍呈上升趋势。2007年最新的统计资料显示，COPD在美国每年可导致800万人次门诊就诊、150万人次急诊就诊和72.6万人次住院治疗；在英国，每25万人当中，因COPD急性加重就诊的每年就有1.4万人次，其中需住院的有680人次；我国尚无完整的统计资料，据北部和中部地区做过的一个10万人的调查表明，6O岁以上人群患病率高达13～3O％，预计我国C0PD患者有2500万左右。按照美国AECOPD的急诊人次计算，我国每年有468.75万人次需住院治疗。因此提倡通过多种途径、采用多种方法来控制COPD，积极而有效的治疗肺心病是刻不容缓的。

祖国医学虽无肺心病病名，但根据其发病特点及临床表现，在“肺胀”、“痰饮”、“喘证”等病的论述中可查寻到类似本病的记载。通过分析古籍所述症状，以及以药测证等方法，可知它们分别描述了肺心病某阶段的一些表现。如《灵枢·胀论》中有“肺胀者，虚满而喘咳”及《灵枢·经脉》中有“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”的认识。《素问·痹论》又云：“肺痹者，烦满喘而呕”。《素问·大奇论》“肺之壅，喘而两胠满”。《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《金匾要略·肺痰肺痈咳嗽上气病脉证并治》中则把本病描述为“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”、“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”以及“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。类似于肺心病失代偿期呼吸衰竭和心力衰竭的临床表现。

二、肺心病急发期治疗难点：

1、感染是肺心病急发期的最重要的原因：导致气道粘液分泌物增多,粘液潴留造成气道阻塞，通气功能障碍,出现低氧血症、二氧化碳潴留。同时,缺氧及其代谢产物的作用，加快肺组织破坏过程,加重感染,形成恶性循环。

2、病人营养不良，继发呼吸肌疲劳：肺心病患者由于长期处于缺氧、酸中毒及肺气肿的病理状态，普遍存在膈肌萎缩，同时机体能量消耗增加，胃肠道消化吸收功能障碍，营养物质摄人不足，机体分解代谢增加。故在营养不良的基础上发生呼吸肌疲劳，而呼吸肌疲劳又导致了原发病的进展和恶化。

3、肺动脉高压，右心功能不全：低氧状态下,加速有核红细胞的成熟以及血红素和血红蛋白的合成,引起红细胞增多,血液黏度增加,增加肺循环的阻力,加重肺动脉高压。同时,肺循环中血小板的激活可以释放大量的生物活性物质，及花生四烯酸产物,引起肺血管收缩和细胞增殖,从而加重肺动脉例如血栓素A

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高压，导致右心衰竭。

4、电解质紊乱、酸硷失衡：肺心病急发期患者，已存在严重的缺氧，在合并酸碱失衡和电解质紊乱时，更会加重呼吸的抑制，使病情急剧恶化，所以，正确处理酸碱失衡和电解质紊乱是抢救呼吸衰竭的重要手段之一。

5、免疫力降低，生活质量下降。

三、中西医结合治疗怎样切入难点：

1、积极有效控制感染，怎样控制感染是关键，中医宣肺化痰，或加入健脾益肺或加入温阳利水之法：

由于感染是肺心病急发期的最重要的原因，所以对于抗菌药物的选择显得尤其重要：

A.轻度感染:常见病原体为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、莫拉卡他菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。通常可以不用抗生素,若有指征则选择阿莫西林、四环素,亦可选择阿莫西林-克拉维酸、新大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星。在肺炎链球菌对青霉素耐药率高的国家阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸应使用高剂量。

B.中-重度感染而无铜绿假单胞菌感染危险因素:除上述A组病原体外,肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌属细菌增加。建议口服阿莫西林-克拉维酸,或左氧氟沙星、莫西沙星。若静脉给药可选用阿莫西林-

克拉维酸、II/III代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)、左氧氟沙星、莫西沙星。

C.中-重度感染同时具有铜绿假单胞菌感染危险因素:病原体同B组,另加铜绿假单胞菌。推荐口服环丙沙星,或静脉应用环丙沙星/抗假单胞菌β内酰胺类(头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、抗假单胞菌碳青霉烯类) 联合氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染的危险因素包括下列情形任何两项,即①近期住过医院；②经常

<30%；④急性加(>4次/年)接受抗生素治疗或最近3个月内应用过抗生素；③FEV

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重期曾分离到铜绿假单胞菌或患者存在该菌定植。

鉴于细菌感染在肺心病急发期的重要作用,抗菌是治疗的重要措施。

中医治疗：肺心病急性期稀释痰液，促进痰液引流至关重要，要鼓励患者多变换体位，用手叩背，促进排痰，并应用中医宣肺平喘，化痰止咳之法，正如《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚挟寒而喘者；有肺实夹热而喘者；有水气乘肺而喘者···如是等类,皆当审证而主治之。”古人亦有“外有非时之感，内有壅塞之气，膈有胶固之痰”之论。我们根据上述理论，实证以宣肺化痰为基本治法，宣肺后气喘症状缓解，肺功能得以改善。肺为五脏六腑之华盖，主治节，外合皮毛，开窍于鼻，主宣发，以清肃下降为顺。肺为娇脏，畏寒热而恶痰浊，所以宣肺化痰至关重要。我们以痰湿论治入手，对于肺胀急性期的治疗以痰湿蕴肺，肺气闭郁为基本证型。临床表现为咳嗽阵作或昼夜频咳，痰多易咳或痰粘难以咳出，痰色白稠或黄白相间或脓性痰，胸闷、气喘，口腻，脘腹胀满，舌质淡、苔白腻、脉弦滑者。治法：宣肺平喘，化痰止咳。应用协定方1号（麻黄，杏仁，全瓜萎，薤白，法半夏，桔梗，甘草）治疗；如兼有肺脾两虚：临床表现为气短难续、乏力、语声低微或声音嘶哑、面色萎黄、不思饮食，食已即满，大便稀溏或虚坐努责，舌淡，脉细弱。治法：化痰止咳、健脾益肺。应用协定方2号（协定方1号加广木香，砂仁，陈皮，党参，云苓，炒白术）治疗。如兼有阳虚水泛：临床表现为心慌、心悸、咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢为甚，小便短少，颜面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代。治法：化痰止咳、温阳利水。应用协定方3号（协定方1号加+云苓，桂枝，炒白术，泽泻）治疗。

2、施行营养支持疗法，中医补气健脾，渗湿化痰是重要的治法：