病案书写
第十三章 病案书写
概述
(一)中医“病案”的含义 中医“病案” 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生 病案又称“ 病历” 诊籍， 发展、演变预后、诊断治疗、 发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原 始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、 始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判 定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。 定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。
（二）病案的意义 病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、 教学、科研、医院管理起着重要的作用。 病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临 床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水 平。 （三）病案的沿革 汉·淳于意，首创“诊籍”。 宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专 著等。
第一节 病案的内容与书写要求
（三）病案中“诊断”的内容及书写 1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：应 包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊 断和证名诊断。 2、中医病名、证名诊断要求： （1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病 名、综合征等代替。 （2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。
（3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、 本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序 分行排列。 （4）若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可 采用“××（症）待查”等诊断形式，但当病名诊 断一旦明确，则应及时予以纠正。 （5）证名诊断一般将病位、病性等综合为一个 完整名称。
5、“病案首页”实行按科室（或病区）签署 首页制度，要求在出院后48小时内完成。 （三）病案书写人员资格要求 1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。 2、 获得执业医师资格者可书写住院记录。 3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单 位决定。
医院病案书写基本规范_0
医院病案书写基本规范医院病案书写基本规范医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。
病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。
4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。
5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。
6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1/ 3病人叙述的诊断名称和药名应加引号。
7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。
用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。
8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。
实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。
同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。
9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。
病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。
护理病案怎么写
护理病案怎么写1. 引言护理病案是病人就诊期间护士负责记录和管理的重要文件。
它是病人整个就诊过程的记录，包括病人的个人信息、疾病诊断、治疗方案、药物使用情况、护理措施等。
正确书写和管理护理病案对于提供质量高效的护理服务以及保证病人安全至关重要。
本文将提供一些关键的步骤和要求，帮助护士们写好护理病案。
2. 护理病案的基本要求护理病案的书写应遵循一定的原则和要求，如下所示：2.1 确保准确性在书写护理病案时，护士应确保所有信息的准确性。
这包括病人的姓名、年龄、性别以及疾病的确诊信息和治疗方案等。
护士在书写时应仔细核对和确认病人的个人信息和医生的要求，避免出现错误和遗漏。
2.2 做到详细和具体护理病案需要对病人的病情和护理过程进行详细和具体地记录。
护士应该描述病情的细节，包括病人的症状、体征和疾病的变化情况等。
同时，护士还需要详细记录病人接受的护理措施和治疗过程，包括药物的使用和剂量、护理操作的细节等。
2.3 符合规范和标准护理病案需要符合相关的规范和标准，以确保其他医护人员能够准确理解和使用这些信息。
护士在书写时应遵循医疗机构的文件管理规定，使用规定的格式和术语，避免使用模糊和不规范的表达方式。
2.4 及时更新和完善护理病案是一个动态的文件，需要随时更新和完善。
护士应及时记录新的病情变化和护理措施，保持病案的信息始终处于最新状态。
同时，如果发现之前记录的信息有误，护士也需要及时更正和补充。
3. 护理病案的书写步骤下面是护理病案的书写步骤，供护士参考：3.1 收集信息在书写护理病案之前，护士需要收集病人的相关信息。
这包括病人的个人信息、病史、诊断信息、治疗方案等。
护士可以通过与病人交谈、查阅病历和与其他医护人员交流等方式获取这些信息。
3.2 分析信息收集到信息后，护士需要对其进行分析和理解。
护士应该对病人的病情进行评估，判断病情的轻重和变化的趋势。
同时，护士还需要根据医生的指示和病人的需求，制定相应的护理计划。
病案书写
一、病案的重要性： 病案的重要性：
1、从病案中可以直观的看出病人的起病、发生、发 展的整个过程、预后以及治疗经过与转归等，是病情 客观系统的科学记载；是我们医护人员进行诊断，选 择合理治疗方案与护理的科学依据；直观看出这个医 院、这个科室、这些医师的医疗质量与水平。 2、病案是提供教学的重要教材。 3、医疗、教学、科研是医院的三大重要任务，良好 病案素材做基础，配合先进实验室设备，才能出好成 果，它将促进医学科学的发展。 4、病案为法律诉讼工作提供客观重要的举证依据与 资料。
（三）现病史 1、 现病史是主诉的具体化： 例如：急腹症必须考虑到是内科或者外科疾病，因此必须详细描述疼 痛时间、部位、疼痛性质、伴随症状等，实际上就是鉴别诊断的内容。 阳性是的阴性。 又如：发热待诊，消化道出血等 2、 院外治疗情况包括用过什么药，必须加引号。 3、 一般情况即发病以来的精神、睡眠、大小便等情况都要写。 4、既往患者中如糖尿病、高血压还需治疗者应另起一段加以描述（特别是 老年患者），这是磨擦的规定。 （四）体检 1、 漏写 （1）整个系统漏写，如五官、心肺，望、触、叩、听，漏一个或二个。 （2）胃手术腹部无手术疤痕。 （3）慢支、肺气肿、肺心，缺体征。 2、笔误：如左、右写错，肺癌写成肝癌。 3、用语不规范：神清、一般可、续察。 4、顺序颠倒：颈部、头部 5、前后书写矛盾：首程记录见肝掌、蜘、低蛋白血症均已超过诊断 标准，未加一步诊治 又如：败血症患者血象改变已达到类白血病标准， 应该加以诊断，其他反应性浆细胞增多，道理一样。 6、诊断名称不规范： 现在为止只有2个名称，入院诊断、出院诊断。 特别提出出院包括：治愈出院、好转出院、无变化 出院、死亡出院或者其他如自动出院等。 首页及病历中不能写最后诊断、死亡诊断（死亡讨 论中写死亡诊断例外） 7、诊断的后面没有签名： 这是属于责任问题，予以重视。 8、诊断顺序排列紊乱：
完整病历书写范文
完整病历书写范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。
患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。
辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。
医生签名，日期，2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
病案书写模板规范
I 心脏诊断1.心脏血流注顺序：主A →房R →室R →肺A →肺→肺V →房L →室L →主A 。
右侧 肋间 左侧 瞳孔：3cm 肠鸣音：4~5次/分 2-3 II 2-3 胆囊：Murphy阑尾点：Mc Burney2-3 III 3.5-4.5 肺下界：锁骨中线6cm ，腋中线8cm ，肩胛线10cm 肝上界：锁骨中线5cm ，腋中线7cm ，肩胛线10cm3-4 IV 5-6V7-92.心脏瓣膜听诊区：(1)二尖瓣区：M 区，心尖搏动处，左锁骨中线内侧第5肋间处 (2)肺动脉瓣区：P 区，在胸骨左缘第二肋间 (3)主动脉瓣区：A 区，在胸骨右缘第二肋间(4)主动脉瓣第二听诊区：Erb 区，在胸骨左缘第三肋间 (5)三尖瓣区：T 区，在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间 3..心音(1)S1：二尖瓣、三尖瓣关闭引起，心尖部，心室收缩开始(2)S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭引起，心底部（第二肋左右），心室舒张开始 4..心功能分级：I 级一般活动不受影响，II 休息时正常，活动后有症状 III 级体力活动明显受限，一般活动即出现，IV 休息即发 6.风心病(1)二窄似梨夜呼难，舒张隆隆低局限，一音亢进和二音，开瓣音响伴震颤。
(2)二闭吹风缩期全，三级粗糙球样变，P 2 亢裂一音弱，传导指向左腋间。
(3)主狭绞窒昏三联，粗糙缩鸣拉锯般，递增递减颈部传，二音减弱伴震颤。
(4)二闭穿靴把头点，AD 水枪毛搏见，二区舒张递减叹，胸骨左下心尖传。
7.心电图导联(1)单极导联：V1，4肋间，胸骨右；V2，4肋间，胸骨左；V3，在V2、V4之间；V4，左锁骨中线*5肋间；V5，左腋前线*V4水平； V6，左腋中线*V4水平。
V1-V6颜色：红黄绿褐黑紫 (2)加压单级肢体导联：右足→左足，黑红黄绿，滤波→开始(3)心电监护：白色（RA ）右锁骨中线下0.5cm ；黑色（LA ）对应左侧； 绿色（RL ）右侧肋弓处；红色（LL ）对应左侧；棕色（V ）心前区V1~6任意心内膜缺血 ST 段压低，T 波高耸 缺血型T 波 高耸或倒置 心外膜缺血 ST 段抬高，T 波倒置 损伤型ST 段 明显抬高 透壁性缺血 ST 段抬高，T 波倒置 坏死性Q 波≥0.04s ，≥R/4 心绞痛 ST 压低典型；抬高变异或呈QS 波心肌酶谱 简称 开始升高 达到高峰 恢复正常 肌红蛋白 SMB 2h 12h 24-48h 肌钙蛋白I cTnI 3-4h 11-24h 7-10D 肌钙蛋白T cTnT 3-4h 24-48h 10-14D 肌酸激酶同工酶 CK-M B 4h 16-24h 3-4D 乳酸脱氢酶 LDH6-10h2-3D1-2W9.中低频治疗仪“选择”治疗对应数字→启停→螺旋钮调节幅度（＜32）→接触良时有屏显横轴：0.04s*5=0.2s 纵轴：0.1mV*5=0.5mV 正常波/个：[0.6，1]s P 波 (0,0.25/0.20]mV （肢/胸）（0，0.11)sPR 间期 [0.12,0.20]s 收缩期 QRS 波群[0.06,0.11]sQT 间期 [0.32，0.44]sJ 点至P 波前 [0.49,0.51]s舒张期II.文书类型（1）首程，8h内；大病历，24h内（2）主治查房第二天；教授查房（大查），第三天（3）普通病程：病危1D，病重2D；I级护理2D；II级护理3D（4）会诊手术等：记入普通病程中1.首程(1)主诉：名性岁，因何主诉于何时（到分钟），门诊以病名收入(2)现病史：主症，伴随症，排除症（无……）在家自服药（粗写）病情控制不良，一周加重，门诊以……收入。
护理病案的书写
护理病案的书写
护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。
内容包括：
1.病人入院护理评估单
2.护理计划单
3.护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：
P（problem）：病人的健康问题。
I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。
O（outcome）护理后的效果。
4.住院病人护理评估单
5.病人出院护理评估单包括两大内容：
（1）健康教育
1）针对所患疾病制订的标准宣教计划。
2）与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。
3）指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。
4）出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯，饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。
（2）护理小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。
病案书写范例
中医内科住院病历范例姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。
急查T38 ℃， WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N 97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
护理病案怎么写范文
护理病案怎么写范文
护理病案是记录病人护理过程的重要文件，需要包括病人的基本信息、病情状况、护理措施和护理效果等内容。
下面是一个护理病案的范文，供您参考：
护理病案
基本信息
姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
住院号：XXXXXXXXXXXX
病情状况
1.诊断：XX病、XX病
2.症状：XX、XX、XX
3.体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg
4.实验室检查：XX、XX、XX
护理措施
1.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，忌食刺激性食物。
2.病情观察：密切观察病人的病情变化，记录生命体征，评估病人情况。
3.药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物反应和疗效。
4.心理护理：给予病人心理支持和疏导，增强病人信心和配合度。
5.康复护理：根据病情需要，协助病人进行康复训练和功能锻炼。
护理效果
1.症状改善情况：病人的症状得到缓解和控制，疼痛减轻，生活质量提高。
2.体征变化情况：病人的生命体征平稳，病情稳定。
3.实验室检查结果变化情况：病人的实验室检查结果逐渐恢复正常。
4.护理效果评价：病人的护理效果良好，无并发症发生，恢复良好。
总结与建议
根据病人的病情状况和护理措施，病人的病情得到缓解和控制，生活质量得到提高。
建议继续给予病人相应的护理措施，定期评估病人的情况，及时调整治疗方案和护理计划。
病案书写规范
病案书写规范病案书写规范是指医务人员在填写病历时需要遵守的一套规范和标准。
病案书写规范的目的是为了确保病历的准确性、完整性和规范化，从而提高医疗质量和医疗安全。
病案书写规范主要包括以下几个方面：1. 病历首页填写规范：病历首页是病案的首要部分，包括病人个人信息、就诊日期、主要病症等内容。
医务人员在填写病历首页时应该确保病人的姓名、性别、年龄、住址、联系电话等信息准确无误。
2. 病历主诉和病史填写规范：在病历的主诉和病史部分，医务人员应该详细记录病人的主要症状、既往史、家族史等。
要注意主诉应该简洁明了，内容详尽，不应有遗漏或模糊不清的情况。
3. 检查和化验结果填写规范：检查和化验结果在病历中起到重要的作用，对于诊断和治疗非常关键。
医务人员应该确保准确记录检查和化验的项目、结果和日期，并及时更新病历。
4. 诊断和治疗信息填写规范：诊断和治疗信息是病历的核心内容，对于病人的治疗和康复至关重要。
医务人员在填写诊断和治疗信息时要确保准确、完整和规范，包括病因、诊断名、治疗方案、用药剂量、用药频率等。
5. 医嘱填写规范：医嘱是医生对病人治疗和护理的具体指示，对于病人的康复和疾病控制非常重要。
医务人员应该确保医嘱的内容明确、准确、规范，包括用药、剂量、用法、用量、频率等。
6. 病案整理归档规范：病案归档是将病历按照一定的分类和存档规范进行整理和保存。
医务人员应该按照医院或机构的病案分类规定，将病案整理归档，以便日后的查阅和参考。
病案书写规范的遵守对于医务人员来说非常重要。
它不仅能够提高医疗质量和医疗安全，减少诊断错误和治疗失误，还能够提高医疗卫生部门工作效率和管理水平。
同时，病案书写规范也是医患沟通的桥梁，确保医患之间的信息交流和理解的准确与顺畅。
因此，医务人员在书写病历时应该严格遵守病案书写规范，确保病历的准确性、完整性和规范化，从而提高医疗质量和医疗安全。
此外，医患双方也需要加强沟通和理解，共同推动医疗质量的提升和医疗服务的改进。
门诊病案书写
门诊病案书写
初诊记录
年月日科别
姓名性别年龄职业
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出，高度概括，简明扼要。
病史：主症发生时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。
特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。
西医诊断:
处理：
⑴中医论治：记录治法、方药、用法等。
⑵西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
⑶进一步的检查项目。
⑷饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：
复诊记录
年月日时科别
记录以下内容：
⑴前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
⑵各种诊疗措施的改变及其原因。
⑶同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。
⑷三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。
上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
医师签名：带教老师/学生。
中医病案书写规范
中医病案书写规范本文档旨在规范中医病案的书写，以提高病案质量，便于医务人员之间的交流和病情的跟踪。
以下是书写规范的要点：1. 病案基本信息病案的前几页应包含以下基本信息：- 就诊日期：记录患者就诊的日期，格式应为年-月-日。
就诊日期：记录患者就诊的日期，格式应为年-月-日。
- 患者姓名：写明患者的全名，避免使用缩写或别名。
患者姓名：写明患者的全名，避免使用缩写或别名。
- 性别：标明患者的性别，男性为“男”，女性为“女”。
性别：标明患者的性别，男性为“男”，女性为“女”。
- 年龄：填写患者的年龄，可以通过出生日期计算得出。
年龄：填写患者的年龄，可以通过出生日期计算得出。
- 病历号：每个患者都应有唯一的病历号，便于管理和查询。
病历号：每个患者都应有唯一的病历号，便于管理和查询。
- 主诉：记录患者就诊时的主诉，简要描述患者的症状或问题。
主诉：记录患者就诊时的主诉，简要描述患者的症状或问题。
2. 病史采集记录患者的病史时，应注重以下内容：- 既往史：详细询问患者的既往病史，包括手术、外伤、过敏史等。
既往史：详细询问患者的既往病史，包括手术、外伤、过敏史等。
- 现病史：描述患者目前的病情和症状，包括起病时间、症状持续时间等。
现病史：描述患者目前的病情和症状，包括起病时间、症状持续时间等。
- 个人史：了解患者的个人生活惯，如吸烟、饮酒、饮食等。
个人史：了解患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食等。
- 家族史：了解患者的家族病史，关注遗传性疾病或患者家族中可能存在的其他相关疾病。
家族史：了解患者的家族病史，关注遗传性疾病或患者家族中可能存在的其他相关疾病。
3. 诊断和治疗在记录诊断和治疗信息时，请注意以下要求：- 中医诊断：准确记录中医诊断，包括病名和病机，避免使用模糊的诊断词语。
中医诊断：准确记录中医诊断，包括病名和病机，避免使用模糊的诊断词语。
- 西医诊断：如果患者同时接受西医诊断，应记录西医诊断，并与中医诊断进行对照。
病案书写与管理制度
病案书写与管理制度一、总则为规范医疗文书的书写管理，加强医疗质量评估和医疗事故的防范，特制订本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有编写病历、护理记录等医疗文书的医务人员。
三、病历书写要求1、书写要规范。
书写内容应准确、清晰，语句通顺，无错别字、错别号等错误。
2、不得擅自涂改。
如有需更正的地方，应用“误”字划横线，重新书写正确的内容。
3、患者基本信息应完整。
包括姓名、性别、年龄、住院号、病床号等。
4、主诉、现病史、既往史等内容应恰当详实，避免遗漏重要信息。
5、体格检查、实验室检查等应真实记录，未见情况也要作出说明。
6、医生诊断、治疗方案等应明确，避免不严谨、含糊其词。
7、出院医嘱应具体明确，涵盖用药、饮食、注意事项等。
四、护理记录要求1、护理记录应规范。
按照护理常规、操作规范进行记录，不得随意涂改。
2、记录内容应全面。
包括患者的生命体征、用药情况、饮食、排泄情况等。
3、注意观察项目应准确。
如有异常情况，应及时报告医生并作出相应处理。
4、护理措施应明确。
记录所做的护理操作、护理效果等，为后续工作提供依据。
五、管理要求1、病历、护理记录须按时完整填写。
不得出现漏填、跳填、草率填写等情况。
2、病历、护理记录应按规定保密。
不得私自翻阅、复印、外传。
3、对于填写不规范或有疑问的医疗文书，应及时指出并要求医务人员修改。
4、疑似医疗事故的文书应及时上报医院质控部门，进行调查和处理。
5、医院应定期对医疗文书的书写质量进行抽查，有助于发现并纠正问题。
六、违规处理1、对于故意篡改、造假等行为，将按照医院相关规定给予相应处罚。
2、对于不认真履行病案书写管理的人员，将进行教育或警告，并要求改正。
七、附则1、本制度自发布之日起生效，如有调整或变更，将另行通知。
2、有关事宜未尽事宜，由医院医务部门统一解释。
以上为病案书写与管理制度，希望全体医务人员认真执行，为提高医疗质量和安全保障提供有力支持。
病案书写格式及举例
病案书写格式及举例[附] 病案书写格式及举例入院病历姓名郑××部别性别男职业采购员年龄 29岁住址婚姻已婚入院日期 1979年9月12日籍贯四川省富顺县记录日期 1979年9月12日民族汉病史叙述者本人主诉高热、咳嗽、右胸痛4天，略铁锈色痰1天。
现病史4天前外出淋雨受凉后，当夜感全身不适伴肌肉酸痛。
次日上午突然出现恶寒战栗，约半小时后发热，无汗伴有头痛、咳嗽、咯少量白色粘痰，右上胸部刺痛，深呼吸及咳嗽时加重，不向他处放散，在部队卫生所就诊，查体温38℃，胸部透视未见异常，给予“四环素”、“去痛片”口服，症状未见好转，持续高热，最高达39.5℃，右胸疼痛加剧，咳嗽，气短，喀痰量不多，为白色粘痰。
入院前1天咯铁锈色痰，每日约30ml，微汗，因本单位治疗无效转来我院。
病后食欲明显下降，口渴喜冷饮，大便干结，尿少而黄，睡眠不佳。
既往史身体素健，幼年曾接种牛痘，76年注射四联疫苗一次，无药物过敏史。
系统回顾传染病史幼年患过“麻疹”。
78年2月因食欲不振，厌油，全身无力诊断为“急性肝炎”，经住院隔离治疗2月而愈，未患过痢疾、疟疾、伤寒，无结核病接触史。
呼吸系统无咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、气短史。
循环系统无心慌、气短、水肿、紫绀、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛、血压增高。
消化系统无腹痛、腹泻、呕血、黑粪、恶心、呕吐史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿异常、颜面浮肿腰痛史。
血液系统无头昏、乏力、鼻衄、牙龈出血、皮下瘀斑、骨骼痛史。
内分泌系统无畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、多食、消瘦而肥胖、视力障碍史。
关节骨骼系统无运动障碍、脱臼、骨折史。
神经系统无头痛，眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
外伤及手术史76年2月曾行“阑尾切除术”，术后无不适。
个人史生于四川省富顺县，76年参军来陕西，74年曾去江西，但无下水史。
近3年来吸烟，每日10支左右，无饮酒嗜好。
77年结婚，爱人健康，婚后生1女孩健康。
中医病案书写规范
中医病案书写规范中医病案书写规范（1000字）中医病案是中医临床实践的重要组成部分，是医生根据病人的临床特点和病情制定的治疗计划和诊断依据。
规范的病案书写能够提高病案质量，减少错误，方便医生之间的沟通和交流。
下面是中医病案书写规范的一些要点：1. 标题和简要概述：病案的标题应清晰明确，能够准确描述病人的主要症状、疾病名称和所处的阶段或状态。
简要概述应对病情的发展和变化进行总结，包括病情的起因、主要症状、病程等。
2. 病人信息：病案应包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重等。
此外，还应写明病人的病史、家族病史、婚育史、生活习惯等相关信息。
这些信息对于分析病人病情和制定治疗方案都是重要的依据。
3. 主诉和现病史：应详细记录病人的主诉，包括病人的主要症状、病程、发病原因等。
同时，还要记录病人的现病史，包括就诊时间、就诊医院、治疗方法和效果等。
4. 病案记录：应详细记录病人的体格检查结果，包括观察患者的面色、舌象、脉象等，这些信息对于中医的诊断和治疗非常重要。
另外，还要记录实验室检查和辅助检查的结果，包括血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等。
5. 诊断和鉴别诊断：病案中应写明诊断和鉴别诊断。
诊断应准确明确，包括病因、病名、证候、辩证依据等。
鉴别诊断用于区分与本病类似的其他病症，对于准确诊断和治疗非常重要。
6. 治疗计划和用药方案：根据病人的诊断结果和病情，应制定合理的治疗计划，并写明具体的用药方案，包括药物的名称、剂量、用法、用量等。
另外，还应注意记录治疗的效果和不良反应等。
7. 随访和总结：病案应记录病人的随访情况和总结。
随访应详细记录病人的病情变化、治疗效果和不良反应等，总结应对病人的疗效进行评价和总结，同时提出改进治疗方案的建议。
8. 书写规范和易读性：病案应书写规范，文字清晰易读。
应注意使用正确的医学术语和名词，避免使用口语化的表达方式。
病案中的内容要有逻辑性和条理性，方便他人阅读和理解。
住院病案格式及书写要求
鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等.资料个人收集整理，勿做商业用途
口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、殘根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜）咽（出血及反射等），悬壅垂（是否居中）等.资料个人收集整理，勿做商业用途
手术、外伤、中毒及输血史等.
系统回顾：系统全面地记录.
个人史：
患者地出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地和地方病流行区，说明迁徙年月.
居住环境和条件.
生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点.
过去及目前地职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等.
其它重要个人史.
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现.
十一、神经系统
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉.
运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系弛缓性或痉挛性），有无不正常地动作，共济运动及步态如何.资料个人收集整理，勿做商业用途
浅反射：腹壁反射、踎反射、提睾反射及肛门反射.
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射.
血管
动脉：桡动脉地频率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），有无奇脉，左右桡动脉搏动地比较，动脉壁地性质、紧张度、硬度.股动脉及肱动脉有无枪击音.资料个人收集整理，勿做商业用途
周围血管征：毛细血管搏动征，枪击音，水冲脉，动脉异常搏动，氏征（杜罗氏征）.
病案书写要点-病案管理
第五章重要参考资料第一节病案管理一、病案排列次序与整理（一）住院期间病案排列次序1.体温单（按日期先后倒排）；2.医嘱记录单（按日期先后倒排）；3.入院记录，入院病历；4.诊断分析及诊疗计划；5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。
遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）；6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；9.病理检查报告单（按检查日期先后顺排）；10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）；11.检验记录单（按页码次序顺排）；12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；13.中医处方记录单；14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；15.病案首页；16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；17.门诊病历；18.上次住院病案或其他医院记录。
（二）转科后病案排列次序转来科（前科）的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。
其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。
（三）出院后病案排列次序1.病案首页；2.住院证（死亡者加死亡报告）；3.入院记录，入院病历；4.～14.同住院期间病案的排列次序。
如有尸检报告，则排列于（9）病理检查项内；15.医嘱记录单（按日期先后顺排）；16.体温单（按日期先后顺排）；17.其他；18.门诊病案。
注：凡二次以上住院病院或其他医院记录，依顺序订在最后；如住院病案与门诊病案一并保存者，则订在门诊病案之前。
（四）整理病案注意事项病案由医护人员共同负责整理。
病案书写规范制度
病案书写规范制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病案的书写，确保病案质量和医疗安全，订立本规范。
第二条适用范围本规范适用于医院全部相关科室和医务人员的病案书写工作。
第三条定义1.病案：指医院对患者的个人资料、就诊过程、治疗方案、病情察看等进行完整记录的文件资料。
2.病历：记录每位患者的个人基本信息、病情描述、检查结果、诊断、治疗方案等内容的书面文件。
3.病案书写：指医务人员依据患者的就诊情况和医疗操作，按规定要求填写病案和病历的过程。
第二章病案书写要求第四条病案封面1.患者基本信息：包含姓名、性别、降生日期、身份证号码、住址、联系电话、工作单位等。
2.就诊信息：包含就诊日期、就诊科室、医生信息、挂号号码、排队号码等。
3.入院信息：包含入院日期、入院类型（急诊、门诊住院等）、入院诊断等。
第五条病案首页1.病历号码：为每位患者调配唯一的病历号码，用于标识患者的病案信息。
2.入院诊断：依据医生确实切诊断，准确填写入院诊断名称和编码。
3.重要诊断：在病案首页上，依据患者就诊情况，将重要诊断和次要诊断准确填写，并依照相关规范编码。
第六条其他病案记录要求1.治疗记录：记录患者在医院接受的各类治疗、药物使用、手术操作等认真信息。
2.护理记录：包含患者的护理过程、护理措施、用药情况等。
3.检查报告：包含各种检查项目的结果信息，如化验单、影像学检查结果等。
4.手术记录：认真记录手术过程，包含手术操作者、手术时间、手术步骤、麻醉方式等。
第三章病案书写流程第七条书写环节1.就诊医生应准确记录患者的重要病史、既往病史、过敏史、家族史等，并及时与患者核实。
2.医生应认真记录患者的症状、体征、辅佑襄助检查结果、诊断和治疗方案等信息。
3.医生应在书写病历时，注意语言准确、表述清楚，避开使用模糊词语和“可能”、“应考虑”等表达方式。
第八条书写要求1.标题应简明扼要，内容应完整、准确，重要涵盖病历类型、患者基本信息、病情描述等。
病案书写诊断标准2023
病案书写诊断标准2023
病案书写是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要工作，而
诊断标准则是指在医学诊断中所遵循的规范和标准。
2023年的病案
书写诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 规范性要求，病案书写诊断应当符合国家卫生部门颁布的相
关规范和标准，确保书写内容的准确性和完整性。
医务人员在书写
诊断时应当遵循统一的格式和要求，不得随意涂改或省略相关信息。
2. 诊断准确性，病案书写诊断应当准确反映患者的疾病情况，
包括主要诊断和其他相关诊断。
医务人员应当结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等综合资料，确保诊断的准确性和科学性。
3. 书写规范，病案书写诊断应当采用规范的医学术语，避免使
用口语化或俚语表达。
诊断名称应当明确、简洁，不得含糊不清或
使用模棱两可的词语。
4. 诊断编码，病案书写诊断应当按照国际疾病分类（ICD）标
准进行编码，确保诊断信息的统一和规范。
医务人员应当熟悉ICD
编码规则，正确使用诊断编码，避免编码错误和混淆。
5. 书写完整性，病案书写诊断应当包括疾病的病程、分型、并
发症等详细信息，确保书写内容的完整性和可追溯性。
医务人员应
当及时更新诊断信息，反映患者病情的变化和治疗效果。
总之，病案书写诊断标准的制定旨在规范医务人员的书写行为，提高诊断信息的准确性和可比性，为患者的诊疗提供可靠的依据。
医务人员应当严格遵守相关规范和标准，做好病案书写诊断工作，
保障患者的合法权益和医疗质量。
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（2）主要症状：特点及演变情况
（3）伴随症状：描述伴随症状的有关情况
（4）结合中医“十问”，记录目前情况
（5）诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间效果。诊断名称应加引号。
13、出院记录
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
14、死亡记录
15、术前讨论记录
第二课时
10分钟
25分钟
16、手术记录
17、诊断
三、住院病案内容排订顺序
四、中医病案书写的重点内容
（一）主诉的确定与正确书写
1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定
（一）文字、格式、用语及书写要求
1、中医病案内容的书写要求内容完整,重点突出,主次分明，条理清晰，语句精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。
2、除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处用红墨水笔外，其他书面文字书写一律用钢笔和蓝黑色墨水。
3、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。
4、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
5、中医术语的正确使用，中药名称的使用和西医疾病诊断及手术名称的使用。
6、病案中正确的护理记录案书写
7、病案中要正确使用标点符号和数字。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
（一）初诊记录
（二）复诊记录
三、急诊病案格式及书写要求
15分钟
（一）急诊初诊记录
（二）急诊病程记录
（三）急诊留观记录
（四）急救记录
教案末页
小结
掌握病案的基本格式，住院病历体格检查的基本内容
复习思考题,
作业题
下次教学预习要点
实施情况及
分析
按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教科书讲解适当补充一些知识
教学重点:病案的基本格式，住院病历体格检查的基本内容
教学难点:住院病历体格检查的基本内容
复习内容:
1、何为主诉？在记录主诉时应注意什么？
2、中医病案书写通则对病案书写的文字要求有？
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
第二节中医病案书写格式
第一课时
45分钟
第二课时
45分钟
一、住院病案
1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
（二）病案的意义
病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
（三）病案的沿革
汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著等。
第一节病案的内容与书写要求
一、病案书写通则
5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。
6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。
二、病案的标题名称使用规范
1、病案：患者在门、急诊和住院期间的全部诊疗资料
2、门诊病案
3、急诊病案
4、住院病案
5、住院病历
6、住院记录
7、病程记录
8、交班记录
9、接班记录
10、转出记录
11、转入记录
12、阶段小结
（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录
（7）某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断，评论或猜测。
2、入院诊断的书写方法：中医病证有几个就写几个；西医诊断写在中医诊断的下面，如有多个病名应按主次先后顺序排列。
格式：（1）住院病历（2）住院记录
（3）病程记录首次病程记录
病程记录
二、门诊病案格式及书写要求
教学难点:无
复习内容:
疾病诊断的一般途径是什么？
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
第十章病案书写
第一课时
10分钟
25分钟
概述
(一)中医“病案”的含义
病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。
4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。
（三）病案书写人员资格要求
1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。
2、获得执业医师资格者可书写住院记录。
3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。
（四）病案的阅批
1、病案不得涂改、挖补或剪贴
2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。
（3）主诉的时间要求写清楚。
（4）主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。
（5）主诉应是精炼的医学术语。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
（二）现病史与既往史的划分及书写要求
1、现病史与既往史的划分
现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情进行综合分析。
本格式、排列顺序、书写要求。通过对主诉、“辨病辨证依据”、“西
医诊断依据”的归纳与提炼，并给出中、西医正确诊断，以提高独
立思考和诊断思维的能力
[实习时间] 3学时
[实习准备]任课教师应提供正规印刷的、规范的中医住院病历空
白稿纸
[实习方法]个人准备，教师批阅或组织讨
[实习内容]选择病案
要求：1、依据住院病历书写要求的格式、排列顺序对所选
8、病案书写要求使用统一印刷的纸张。
（二）病案书写的时限
1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。
3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。
3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。
4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。
（五）其他要求
1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
2、每份住院病案中必须有“住院记录”。
10分钟
3、每份病案一般应体现三级医师查房。
4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。
（5）证名诊断一般将病位、病性等综合为一个完整名称。
教案末页
小结
掌握病案书写的概念和内容、中医病案书写通则
熟悉病案的标题名称使用规范，住院病案内容排序
了解病案书写在诊疗活动中的作用和意义（5分钟）
复习思考题,
作业题
1、何为主诉？在记录主诉时应注意什么？
2、中医病案书写通则对病案书写的文字要求有？
下次教学预习要点
2、书写要求
（1）发病时间、发病诱因，发病缓急等，要记录确切。
（2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。
（3）现在症状应书写清楚。
（三）病案中“诊断”的内容及书写
1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。
2、中医病名、证名诊断要求：
（1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替。
（2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。
（3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列。
（4）若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“××（症）待查”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。
中医病案书写格式
实施情况及
分析
按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教科书讲解适当补充一些知识
教案首页
教师课程名称中医诊断学专业名称中医学授课序次44授课类型理论
班级
授课日期
授课题目(章,节)
第十章病案书写
第二节中医病案书写格式
教学目的与要求:
掌握病案的基本格式，住院病历体格检查的基本内容
教案首页
教师课程名称中医诊断学专业名称中医学授课序次43授课类型理论
班级
授课日期
授课题目(章,节)
第十章病案书写
第一节病案的内容和书写要求
教学目的与要求:
1、掌握病案书写的概念和内容、中医病案书写通则
2、熟悉病案的标题名称使用规范，住院病案内容排序
3、了解病案书写在诊疗活动中的作用和意义
教学重点:病案书写的基本内容
2、主诉的确定对临床有重要的意义
（1）为确定主症提供范围和依据。
（2）提示病情的轻重缓急及其救治原则。
（3）确定询问或检查的主次和顺序。
（4）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。
（5）决定现病史与既往史书写的内容。
3、主诉的书写要求
（1）主诉只能写症状或体征，而不能用病名（证）名代替。
（2）主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1—3个。