三甲医院复审准备及要求 (1)
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三甲医院复审准备及要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
(一)全院宣传动员,营造深厚氛围
(二)成立“三甲复审”专项办公室
(三)项目统筹与推进
1.原则:全院联动,按序推进,持续改进。
2.评审标准设置:7章73节378条标准与监测指标,带为核心条
款,共48款,例:3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为要素:指ABC评审要点
3.制定迎评计划,统筹评审工作
(1)636款细则:做什么,怎么做,谁来做,一条细则,一项管理。(2)医院建设计划:基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
(3)执行:培训、机关执行、临床执行。
(4)医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设(5)整改、制度修订、培训、临床执行.......
(6)评审工作目标:以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。(四)、评审工作职责与分工
第一章:坚持医院公益性
第二章:、第四章(部分):医院服务
第三章、第五章:护理管理、患者安全
第四章及第六章(部分):医院质量
第六章(部分):医院管理
第六章(8、9节):后勤管理
(五)推进计划
1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版:近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
(1)建立科室质控管理文件
(2)重点病历审查并记录
A.危重、疑难、死亡病例
B.发生了赔付的医疗纠纷病例
C.新技术、新业务的病例
D.致残的手术病例
E.非计划再次手术病例
F.人工材料植入、置换病例
G.临床路径、单病种质控范畴
6.资料汇总、信息共享(网站、汇编):内网持续学习。
7.组织培训。
重点:机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项,其中一项护理服务内审组模拟现场评审(追踪法)
9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报
逐条评价,需有支援依据
二、护理层面
(一)《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款
1.梳理三甲复评护理专项任务
2.建立护理相关资料库
3.建立护理文件的修订、审议机制
文件修订格式要求(要有原文件时间及修改时间)
4.迎接资料准备
(1)护理工作制度。
《护理工作制度》(全院适用)39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。制定专科应急预案,如抱错小孩,烫伤,窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
(2)如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范,目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
(3)护理常规:
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。《新项目、新技术护理常规》
(4)技术规范:
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
(5)工作流程:
A患者跌倒,坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反应处理案报告,处理流程。
G供应室工作流程。
(6)培训与试行:
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度,全员学习。
C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反馈意见在修订。
6.自查与督导:制度标准化,标准工具化
内审:组织与多次全院性专项检查,检查结果通报,点评分析,提出改进意见,专项工作进行改进,形成会议纪要。
7.巩固与改进
8.护理自评结果及工作汇报
(二)临近复审开展工作
1.复习评审标准:人人掌握护理条款,熟悉与护理相关条款。
2.梳理支持材料:逐条对照寻找支撑、佐证材料,具体分工至个人
3.对照标准组织再次内审
4.整理护理人员档案信息,查证件。
5.分片区督导工作
6.实时分析整改
7.重新修订整改
8.补充护理人员,组织应急分队
9.结合评审标准,组织相关培训与考核
10.配合医院三甲办完成工作
(三)复审注意事项
1.评审日期安排(共3天)
2.评审方法:看、问(听)、查、问什么答什么,并拿出证据,不是
这样的也要拿出证据
3.追踪法
(1)行政、后勤、消防管理
(2)药事和药物使用
(3)医疗质量和患者安全管理
(4)医院感染控制
(5)护理质量与安全管理
查排班,实行责任制优质护理,不能存在功能制排班
(6)设施设备管理
4.患者及家属参与医疗
了解护理重点、健康教育、出院指导等。
5.时间一致性
全院时间调为一致,包括所有有时间显示的仪器(如监护仪、除颤仪、心电图机等),各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等,要定期校对并调至准确。
6.仪器设备
(1)维护,使用。
(2)强检标示:需按期检测。
(3)性能:性能稳定,确保保持在备用状态。
7.抢救设备:会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查,有每日检查记录。