《单病种质量管理手册》外科围手术期预防感染
单病种质量控制的相关制度流程与工作操作规范
单病种质量控制的相关制度流程与工作操作规范单病种质量控制的相关制度与工作流程为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《单病种质量控制的相关制度与工作流程》如下：一、目的及意义单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。
通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。
二、适用范围本院所有开展单病种质量管理的科室需遵守本制度，参照本制度要求严格规范单病种日常管理工作。
三、实施原则单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、组织机构及职责在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系卖力开展单病种事情，并卖力该事情的管理、督导。
单病种质量管理事情领导小组主要卖力制订我院单病种临床路径开展与实施的规划和相关制度，协调临床路径开展与实施过程当中碰到的问题，组织临床路径相关的培训事情，审核临床路径的评价结果与改良措施。
单病种质量管理专家组由我院医疗质量管理委员会承担，主要卖力制定单病种临床路径的评价指标和评价步伐，对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果举行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改良措施。
单病种质量管理实施小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，实施小组组长主要卖力临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员卖力与实施小组、专家指点组的日常联络，指点每日临床路径诊疗工程的实施，指点经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。
单病种质控培训
单病种质控培训标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-单病种质量管理普外科一病区学习与培训材料2014年11月27日星期四示教室一、医疗质量的核心和难点：规范医疗。
使患者获得“规范救治”；优化救治流程：早诊断，早治疗；该做的都做，不该做的都不做；缺陷防范方案和措施，应激预案和措施；减少失误：避免事故、差错和不作为；获益最佳：顺利康复；费用合理：无乱收费；无过度医疗（检查、用药）。
确保：医疗安全，获得信任，减少纠纷。
二、“规范医疗”的影响因素：复杂多变医护人员水平：认识、经验、能力、积极性。
医院管理水平：认识、重视、支持（硬件、软件）、激励机制。
患者及家属配合：信任、理解、配合。
患者经济状况：费用大小、资金来源（医保、公费）、承担能力、承担意愿。
上述多因素的综合：沟通，协调。
三、检验“规范医疗”的标准和尺子－单病种质量控制！直接检验“规范医疗”的效果，可行，容易发现问题，便于改进。
充分体现医疗质量，可比，便于提高。
综合反应管理水平，可比，便于提升，充分体现医院工作的核心。
四、医疗质量评价在20世纪60年代，美国学者提出应根据疾病的基本结构，实施过程以及医疗效果三方面对医疗质量进行评估。
疾病的诊断是否及时、准确，治疗是否迅速、有效和安全，治疗的费用是否合理、经济，治疗成本是否得到很好的控制。
五、质量管理方法适用于多种行业的有：如，全面质量管理（TQM）、零缺陷质量管理、6c质量管理、ISO9000质量体系认证、顾客满意管理……等；主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管理、循证医学、单病种质量管理、疾病诊断相关分类法（DRGs）……等。
六、什么是单病种质量管理定义：是以病种为管理单元，是全过程的质量管理。
可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价。
目的与意义：通过评价病种诊疗过程的质量管理措施,促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高。
临床路径单病种质量控制管理本
临床路径单病种质量控制管理本临床路径和单病种的质量控制是医院管理中非常重要的一部分。
本制度规定了医院临床路径和单病种管理的规范，适用于医院各科室。
相关的规范性文件包括《三级综合医院评审标准与评审细则》、《单病种质量管理手册3.0版》和《临床路径管理指导原则（试行）》。
本制度中还定义了临床路径和单病种的概念，强调了遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，以及优化质控病种的诊断、治疗环节质量的重要性。
各科室开展临床路径和单病种需要具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格执行相关病种的诊疗护理规范和常规。
4.4 在院长和分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，负责临床路径和单病种质量工作的管理和督导。
医院成立临床路径和单病种管理委员会，下设管理小组和指导小组。
管理小组负责制定有关规章制度，指导小组负责对临床路径和单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。
相关科室成立实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，个案管理员和主管医师主要负责实施临床路径和单病种，评价和分析实施过程的效果。
医务部负责临床路径和单病种管理工作，负责相关材料的收集和整理，以及信息的分析和反馈。
4.5 质量控制、评估和改进4.5.1 临床路径质控流程4.5.1.1 进入路径病历的选择要求：4.5.1.1.1 选择本地区常见的病种和多发病，以及覆盖率较大的病种。
结合我院实际情况，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。
选择最能代表临床科室医疗特色的病种，并能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。
4.5.1.1.2 纳入与排除标准：诊断明确；没有其他明显的合并症；初步判断可以按照路径管理正常进行；可以合并其他疾病，但不影响路径正常进行或在住院期间无需特殊处理（检查和治疗）。
4.5.1.2 实施过程控制和变异分析：各临床科室确定的临床路径病种，凡符合进入临床路径的病例必须进入路径并向患者告知征求同意。
【实用】单病种质量控制方案-单病种
单病种质量控制方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》，《单病种质量管理手册》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《**人民医院单病种质量控制方案》一、单病种质量控制的指标以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标：1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率；3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日；4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用、总住院费用。
二、单病种质量控制的主要措施1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4.合理用药、控制院内感染；5.加强危重病人和围手术期病人管理；6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
三、单病种质量控制的评价方法以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。
达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。
达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100%四、单病种质控流程1.单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。
并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。
科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。
病人出院后一周内，科室指定专人及时网上直报单病种质量指标信息。
对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。
单病种质量管理与控制技术方案(2020年版)
附件1单病种质量管理与控制技术方案（2020年版）各医疗机构登陆国家医疗质量管理与控制信息网（）中的“单病种质量管理与控制平台”（以下简称平台），按照操作说明，报送相关数据信息。
一、信息采集方式各医疗机构根据本机构实际情况，可采用以下任意一种方式上报。
（一）医疗机构信息系统能够采用院内前置机对接平台全部接口的，对接后平台可以自动采集信息；（二）医疗机构信息系统只能对接平台部分接口的，采用自动采集信息和手工补充上报方式；（三）医疗机构信息系统无法进行数据接口对接的，采用手工上报方式。
二、信息上报及补报时间（一）第一批病种/手术（36个），自2020年10月10日起上报，需补报2020年1月1日及之后的出院病例。
包括：急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、脑梗死（首次住院）（STK）、短暂性脑缺血发作（TIA）、社区获得性肺炎（成人，首次住院）（CAP）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）（AECOPD）、髋关节置换术（THR）、膝关节置换术（TKR）、剖宫产（CS）、肺癌（手术治疗）（LC）、甲状腺癌（手术治疗）（TC）、乳腺癌（手术治疗）（BC）、围手术期预防感染（PIP）、围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT）、住院精神疾病（HBIPS）、房颤（AF）、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、房间隔缺损手术（ASD）、室间隔缺损手术（VSD）、出血性卒中（ICH）、脑膜瘤（初发手术治疗）（MEN）、胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI）、垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PA）、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、惊厥性癫痫持续状态（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人，急性发作，住院）（CAC）、异位妊娠（手术治疗）（EP）、子宫肌瘤（手术治疗）（UM）、胃癌（手术治疗）（GC）、甲状腺结节（手术治疗）（TN）、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症(VTE)、严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗。
单病种质量控制专业科室评价反馈表围手术期预防感染(PIP)
0.00%
PIP-6.1患者对服务的体验与评价(参与评价)
9.ห้องสมุดไป่ตู้1%
PIP-6.2患者对服务的体验与评价(参与者中评分7或8)
0.97%
PIP-6.3患者对服务的体验与评价(参与者中评分9或10)
99.03%
2.资源消耗
PIP-21平均住院天数
6.88
PIP-22平均住院费用(元)
14480.14
PIP-23其中,药费(元)
2、临床药学分析： 1.预防性抗菌药物种类选择(第一代或第二代头孢菌素)比例较低。 2.首剂抗菌药物使用起始时间(手术前0.5小时-2.0小时开始使用)比例较低。 3.预防性抗菌药物停药时间(72小时内结束使用)比例较低。
3、xxx科整改意见：
4、临床药学整改意见： 1.对于围手术期预防感染患者，无特殊情况下，建议根据《抗菌药物临床应用指导原则2015年版 》首选头孢唑啉或头孢呋辛。 2.建议首剂抗菌药物使用起始时间按照抗菌药物指导原则要求手术前0.5小时-2.0小时开始使用。 3.建议术后预防感染时间不超过24h，必要时可延长至48h，且需在病程记录对延长预防感染原因 进行分析。
国家卫健委单病种质量控制专业科室评价反馈表 （围手术期预防感染（PIP））
1. 质量控制
2021指标运行 2021年XXX科
情况
指标运行情况
国家值
PIP-1围术期期防性抗菌药物使用情况★
26.57%
1.1预防性抗菌药物种类选择(第一代或第二代头孢菌素) 22.29%
1.2首剂抗菌药物使用起始时间(手术前0.5小时-2.0小时 开始使用)
5、评价小组成员签名：
6、质控科审核意见：
评价日期：
单病种围术期预防感染质量管理简表
毕节市第一人民医院围术期预防感染质量管理简表病案号：_入院日期：_出院日期：_手术日期_质量指标评价要素适用手术选择单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3:06.2膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3:68.3剖官产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2腹股沟疝单侧／双侧修补术ICD-9-CM-3：53．O，53.1阑尾切除术ICD-9-CM-3:47．O腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51. 23闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3:35. 00-35. 04动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81. 11-81. 18其他颅骨切开术ICD-9-CM-3:01. 24椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3:80. 50口选择：第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）1 预防抗菌药选口选择：喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）口选择：p内酰胺类／口一内酰胺酶抑制药（如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）口选择：其他（需注明抗菌药名称）质量指标评价要素2 手术前0.5～1小时开始使用一时一分切皮时间：．时一分术终时间：3 手术时间≥3小时追加1次口口手术时间≤3小时术中出血量≥1500ml追加1次口口出血量≤1500ml4 术后24小时内结束使用口术后72小时内结束使用口术后5天内结束使用口术后48小时内结束使用口术后96小时内结束使用口术后5天后继续使用口手术野皮肤准备口1．传统的剃刀手工刮毛，口2．电动剃刀剪毛，口，口4．脱毛剂，口5．清洁十刮毛，口6．不做手术野皮肤准备口7．其他方式。
5 切口愈合I甲口I乙口Ⅱ甲口Ⅱ乙口死亡口原因：出院及去住院21天内出院口住院21天之后出院口心脏口呼吸口神垒转入外院口回家休养口自动出院口血口其他口住院总费用（元）￥（元），其中：药品费用：￥（元）其他说明：填表者／日期自评结果：采用在认同的“口”内打“√”。
围手术期医院感染管理制度
围手术期医院感染管理制度围手术期医院感染管理制度是指在手术前、手术中、手术后各个阶段，针对医院感染进行预防和控制的一系列规章制度。
围手术期医院感染管理制度对于保障患者安全、提高医疗质量、维护医院形象具有重要意义。
以下是一篇关于围手术期医院感染管理制度的详细介绍。
一、引言医院感染是指在医院内发生的感染，包括患者在医院内获得的感染和在医院内发生的感染。
围手术期医院感染管理制度是指在手术前、手术中、手术后各个阶段，针对医院感染进行预防和控制的一系列规章制度。
围手术期医院感染管理制度对于保障患者安全、提高医疗质量、维护医院形象具有重要意义。
二、围手术期医院感染管理制度的目的和意义围手术期医院感染管理制度的目的在于预防和控制医院感染，保障患者安全，提高医疗质量。
通过实施围手术期医院感染管理制度，可以降低医院感染的发生率，提高患者满意度，维护医院形象。
三、围手术期医院感染管理制度的制定和实施1. 制定围手术期医院感染管理制度制定围手术期医院感染管理制度需要考虑以下因素：医院感染的发生原因、医院感染的特点、医院感染的风险因素、医院感染的管理措施。
2. 实施围手术期医院感染管理制度实施围手术期医院感染管理制度需要从以下几个方面入手：（1）培训和教育：对医务人员进行围手术期医院感染管理知识的培训和教育，提高医务人员对医院感染的认识和防范意识。
（2）手卫生：严格执行手卫生管理制度，医务人员在接触患者前后、无菌操作前后、接触患者体液和分泌物前后都要进行手卫生。
（3）无菌操作：严格执行无菌操作规程，确保手术器械、敷料、药物等物品的无菌性。
（4）消毒隔离：严格执行消毒隔离制度，对手术室、手术器械、手术敷料等进行定期消毒和灭菌。
（5）患者管理：对患者进行术前评估，了解患者的感染风险因素，制定针对性的预防措施。
（6）监测和报告：对医院感染进行监测和报告，及时发现和处理医院感染事件。
四、围手术期医院感染管理制度的评价和改进1. 评价围手术期医院感染管理制度评价围手术期医院感染管理制度需要从以下几个方面进行：（1）医院感染的发生率：通过统计和分析医院感染的发生率，了解围手术期医院感染管理制度的实施效果。
单病种质量管理手册
单病种质量管理手册卫生部卫医发（2008）27号（卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008年版）》的通知）、28号（卫生部关于印发《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知）文件中，将开展“单病种质量监控管理”列入医院管理年重点工作。
中国医院协会在卫生部医政司的指导和支持下，邀请国内相关领域知名专家编写《单病种质量手册》1.0 版。
本书学习借鉴国际上先进的质量管理的模式与理念，结合近年组织对医院定期检查积累的经验，探索我国单病种医疗质量管理的新模式，通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的“急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”六个病种和术式。
每一个单病种、每一项质量控制指标的解释与计算公式、质量信息输入、评价分析流程都进行了详述。
以利于医院管理工作者加深对单病种质量控制指标内涵的理解并付诸实践。
为逐步建立和完善我国医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制奠定基础。
并附有医院自我评价试用表、“单病种质量报告系统”网上直报简介。
本书作为进一步贯彻落实医院管理年活动方案和《2008年版医院管理评价指南》，实施医院质量管理的主要参考书，适于医院管理人员、临床医生，以及医学院校师生阅读。
本书由科学技术文献出版社出版图书征订电话：目录第一章急性心肌梗死（AMI）第一节概述第二节急性心肌梗死（AMI）质量控制指标第三节质量控制指标之解释与计算公式第四节质量控制指标评价与分析流程第二章心力衰竭（HF）第一节概述图书征订电话：第二节心力衰竭（HF）质量控制指标第三节质量控制指标之解释与计算公式第四节质量控制指标评价与分析流程第五节《慢性心力衰竭诊治疗指南》摘录第三章社区获得性肺炎（CAP）第一节概述第二节社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标第三节质量控制指标之解释与计算公式第四节质量控制指标评价与分析流程第五节《社区获得性肺炎诊断沃疗指南》摘录第四章缺血性卒中/脑梗死第一节概述第二节缺血性卒中/脑梗死质量控制指标第三节质量控制指标之解释与计算公式第四节质量控制指标评价与分析流程第五节量表第五章髋、膝关节置换术图书征订电话：第一节概述第二节髋、膝关节置换术质量控制指标第三节质量控制指标之解释与计算公式第四节质量控制指标评价与分析流程第六章冠状动脉旁路移植术（CABG）第一节概述第二节冠状动脉旁路移植术（CABG）质量控制指标第三节质量控制指标之解释与计算公式第四节质量控制指标评价与分析流程第七章医院自我评价用试表第八章单病种质量报告系统网上直报简介与单病种专家组成员名单附件：中英缩写对照表护理执业风险防范指南内容简介本书对护理纠纷和护理风险的现状进行了研讨，系统阐述了护理风险的基本理论，从临床各科室的实践出发，全面而系统地介绍了各科室各部门存在或者潜在的护理执业风险，对于各种风险的发生原因、风险表现、处理策略和防范措施进行了讲解。
《江苏省三级综合医院评审标准(2023版)》单病种(术种)质量控制指标及目录
单病种（术种）质量控制指标
单病种（术种）质量控制指标55节220条，医院上报55个病种，各监测4条指标（病例上报例数、平均住院日、次均费用、病死率），病历上报
例数仅用于筛选参与评审的单病种。
其中评价考核30个病种，10个病种为三级公立医院绩效考核中"单病种质量控制”指标中所涉及的单病种，以
表示，剩下20个病种由各医院单病种上报例数从高到低排列，取前20个病种。
各病种评价指标为平均住院日、次均费用、病死率，每项分值分别为1分，共计90分。
其中，国家监测的10个单病种若某一病种未开展，该病种按"0"分计算。
一、55个病种目录
二、考核指标。
单病种质量管理总结(范本)
单病种质量管理总结单病种质量管理总结篇一：201X年单病种质量控制总结岳池县人民医院 201X年单病种质量控制实施情况总结为了规范临床诊疗行为，加强医院质量管理，提高医疗服务水平。
根据卫生部、省卫生厅开展单病种质量控制管理的要求我院制定了《单病种质量管理实施方案》。
各科室根据单病种质量管理实施方案开展单病种质量控制工作，现将201X年我院单病种质量控制管理工作开展情况汇总结果如下：一、纳入单病种控制情况1、急性心肌梗死（内一科） 17例2、心力衰竭（内一科） 0例3、脑梗死（内一科） 29 例4、社区获得性肺炎（住院成人）（内二科） 56例5、髋关节置换术（骨科） 63例6、社区获得性肺炎（住院儿童）（儿科） 65 例7、围手术期预防感染 1074例二、每季度质量控制情况【内一科】急性心肌梗死17例（一）病人到达医院后立即使用阿司匹林（有禁忌者除外）；（二）病人到达医院后立即实施床旁左心室功能评价2例；（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI），溶栓和PCI治疗我院均无条件未实施。
（四）病人到达医院后心动过缓立即使用β-受体阻滞剂15例（有禁忌者除外）；（五）住院期间使用、ACEI/ARB、他汀类药物15例；（六）出院时继续使用阿司匹林、ACEI/ARB、他汀类药物17例；（七）病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制17例；（八）患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育17例；（九）患者住院天数与住院费用合理（9天）（7249.78元）；（十）患者对服务评价均为满意。
心力衰竭0例脑梗死29例（一）病人到达医院后立即实施神经功能缺失评估及CT等检查29例；（二）病人到达医院后立即使用阿司匹林或氯吡格雷29例；（三）病人到达医院后立即实施吞咽困难评价29例；（四）病人到达医院后立即实施血脂评价与使用他汀类药物7例；（五）住院期间接受血管功能评价；（六）出院时继续使用阿司匹林、他汀类药物29例；（七）病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制；（八）患者接受医生和护士提供的脑梗死的健康教育；（九）患者住院天数与住院费用合理（15天）；（十）患者对服务评价均为满意。
卫生部三批单病种质控目录及详细内容
卫生部印发的单病种质量控制指标文件第一批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2009 〕425 号）1. 急性心肌梗死，2. 心力衰竭，3. 肺炎，4. 脑梗死，5. 髋、膝关节置换术，6. 冠状动脉旁路移植术第二批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2010 〕909 号）1. 围手术期预防感染；2. 肺炎（儿童、住院）质量控制指标第三批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2012 〕376 号）1. 剖宫产、2. 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、3. 围手术期预防深静脉血栓质量控制指标目录卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知 (1)一、急性心肌梗死( ICD-10 I21.0-I21.3 ，I21.4，I21.9) (2)二、心力衰竭( ICD-10 I50) (3)三、肺炎( ICD-10 J13-J15，J18) (4)四、脑梗死( ICD-10 I63) (5)五、髋关节置换术( ICD 9-CM-3 81.51-52 ) (6)六、冠状动脉旁路移植术( ICD 9-CM-3 36.1 ) (7)卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知 (8)一、围手术期预防感染质量控制指标 (9)二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标 (11)卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知 (12)一、剖宫产质量控制指标................................... 1..3二、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院质量控制指标 (14)三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标................... 1. 5卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。
部分地区卫生行政部门、医疗机构、学（协）会结合临床实际情况，以规范临床诊疗行为为基点，有针对性地开展了一些单病种质量控制的研究与探索。
单病种管理制度
xxxxx医院单病种质量管理制度为加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，按照卫生部办公厅关于印发《第一批单病种质量控制指标》的通知和关于印发《第二批单病种质量控制指标》的通知的要求，特制定单病种质量管理制度。
一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的单病种质量控制指标开展单病种质量监控。
二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。
主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。
四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。
五、各实施小组设定专人负责网上信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。
六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。
七、单病种质量控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。
九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。
单病种质量管理制度与实施方案
单病种质量管理制度为加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，按照国家卫计委办公厅关于印发《第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函[2009]425号）的通知和关于印发《第二批单病种质量控制指标》[卫办医政函(2010)909号]的通知的要求，特制定单病种质量管理制度。
一、标准参照第一、二批单病种质量控制指标内容：单病种质量管理病种种类如下。
（一）急性心肌梗死；（二）心力衰竭；（三）肺炎；（四）脑梗死；（五）髋关节置换术和膝关节置换术；（六）冠状动脉旁路移植术；（七）围术期预防感染质量控制指标；（八）肺炎（儿童、住院）质量控制指标。
二、实施科室和病种目标管理：医院开展单病种管理的科室和病种符合相关要求；医院建立单病种质量管理信息平台；对开展单病种质量管理进行实时监测，及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。
医院建立联席会议制度，对单病种质量管理中存在的问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施，对单病种管理实施过程和效果进行评价分析，改进单病种管理质量。
三、监测单病种质量管理病例：每季度对监测信息进行汇总与分析；对实施单病种质量管理的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估；对实单病种质量管理病种的依从性进行监控。
四、单病种质量指标信息台账与上报：医院有专人负责建立单病种质量指标信息台账和上报单病种质量信息指标，确保上报信息准确、可靠、及时；上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例；由临床副主任医师或专职质量控制人员负责上报信息的最后确认。
单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
单病种质量管理实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。
为更好地开展单病种质量管理工作,根据卫生部《关于印发第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函[2009]757号）、卫生部《关于印发第二批单病种质量控制指标》（卫办医政函[2010]909号）、卫生部《关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）等文件,结合我院实际,将心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、儿童肺炎共×个病种纳入单病种管理，特制定本实施方案。
单病种围手术期预防感染
围手术期预防感染外科围手术期预防使用抗菌药物应遵循《抗菌药物合理使用指导意见》的原则。
重点加强I类切口的手术预防使用抗菌药物的管理和控制:一般不预防使用抗菌药物、确需使用时,要严格掌握适应症、药物选择、用药起始及持续时间。
参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物,给药方法按照《抗菌药物临床应用指导原则》,术前05-2小时内或麻醉开始时首次给药,手术时词>3小时或失血量>1500ml术中可给予第二剂量;总预防用药时间一般不超过24小时,个別情况可延长至48小时。
围手术期预防感染质量监测指标1、手术前预防性抗菌药物首先选择第一、第二代头孢菌素★(一)青霉素类(青霉素、阿莫西林等)。
(二)多西环素(强力霉素)。
(三)大环内酯类。
(四)第一、第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)。
(五)喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星等)(六)β-内胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦)(七)其他(需注明抗菌药物名称)未按要求选择,使用其他抗菌药物者应在病程记录中说明理由(一)在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者(二)有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中(三)临床医生认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症者(四)甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染(五)其他(病程记录中有副主任医师同意用药的说明)2、手术前0.5~2小时内开始使用预防性抗菌药物★围手术期预防性抗菌药物通常是在手术前0.5-2.0小时内开始使用,若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防,则为术前2小时。
未末按要求使用者应在病程记录中说明理由。
3、手术超过3小时可加用抗菌药物一次手术时间超过3小时、或双側关节同时手术、或术中出血量超过1500ml者,术中应加用抗菌药物一次,以维持血药浓度。
未按要求加用者应在病程记录中说明理由。
4、手术结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间★外科患者在手术结東后24小时,停止预防性抗生素使用;心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48~72小时,停止预防性抗生素使用。
单病种质量管理实施方案
单病种质量管理实施方案XXX单病种质量管理实施方案旨在规范临床诊疗行为，改进医院质量管理体系，提高医疗服务水平。
根据卫生部办公厅的要求，结合医院实际情况，制定了该方案。
一、目的该方案的目的是进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗质量，更好地保障医疗安全，提高医疗服务水平。
二、组织领导为了更好地开展单病种质量管理工作，成立了单病种质量管理工作领导小组和单病种质量管理专家组。
专家组成员包括急性心肌梗死、心力衰竭、住院社区获得性肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术等病种的专家。
三、工作职责单病种质量管理工作领导小组定期研究、协调和解决在单病种质量控制过程中出现的问题，决定改进意见及提出奖励建议。
单病种质量管理专家组根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。
质控办监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。
医务科负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范。
执行科室职责包括认真执行相关诊疗规范，杜绝相关单病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率。
护理部组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作。
麻醉科负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程。
药学室参与制定单病种的用药规范，并负责监督。
The Medical Record Room is XXX of medical record first pages for individual diseases。
ensuring the accuracy of disease coding。
XXX.The XXX。
unifies department codes。
and standardizes XXX.XXX for the daily quality management and ork XXX.The goal of this work is to gradually master how to apply hospital n service management tools。
单病种质量控制指标精选全文
二、心力衰竭（ICD-10 I50
• （一）实施左心室功能评价。 • （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者） • （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB. • （四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者） • （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 • （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β
受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。 • （七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞
剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 • （八）非药物治疗临床应用符合适应证。 • （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 • （十）患者住院天数与住院费用
三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18
含新生儿及1-12个月婴儿肺炎
第三批单病种质量控制指标
一、剖宫产质量控制指标
• （一）剖宫产术前风险评估 • （二）剖宫产指征与手术方式选择 • （三）预防性抗菌药物选择与应用时限 • （四）新生儿Apgar评分 • （五）出血量评估 • （六）剖宫产并发症与再次手术 • （七）剖宫产相关的新生儿并发症 • （八）提供母乳喂养与产后康复健康教育 • （九）切口Ⅱ甲愈合 • （十）住院天数与费用疗效 • （十一）患者对服务质量的评价 • （十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选
第一批单病种质量控制指标
一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
• （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 • （二）实施左心室功能评价。 • （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分钟内
医院单病种实施方案
单病种质量管理实施方案为了提高医疗质量，落实诊疗规范，按照《单病种质量管理手册》等文件要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、工作目标通过对单病种的诊断、检查、治疗、效果以及成本费用各环节实行全面监控，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，不断加强医院科学管理，争取单病种的核心指标达标率达到 90%以上。
二、主要措施（一）建立组织体系建立单病种质量管理委员会（详见附件 1）。
各相应临床科室成立单病种实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等，主要负责单病种质量管理的具体工作，并指定专人负责信息上报。
管理委员会成员科室职责（详见附件2）。
（二）病种选择目前实施单病种管理的病种为七个病种，内科：急性心肌梗死、急性心力衰竭、成人社区获得性肺炎、脑梗死。
儿科： 1 岁以上儿童肺炎。
妇产科：剖宫产术、经腹子宫切除术及剖宫产手术的围术期预防感染。
外科：半月板切除术、甲状腺切除术、腹股沟疝单侧/ 双侧修补术、阑尾切除术、乳腺手术的围术期预防感染。
（三）准入标准1.单病种管理病例纳入标准：（ 1）诊断明确者；（ 2）只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断；（3）对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。
2.单病种管理病例排除标准：（ 1）住院期间曾经转科的病例；（ 2）入院后 48 小时内死亡的病例；（3）虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。
（四）质控流程1.单病种患者入住临床科室，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治，并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，由经管医师填写“单病种质量监测表”并存放在病历中。
（详见附件 3）。
上级医师查房时认真审查每份病历，检查诊疗过程是否符合“质量监测表”的要求。
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《单病种质量管理手册》
第七章外科围手术期预防感染
在卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号文件中明确指出，以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
对具有预防性使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。
也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
医疗机构要重点加强I类切口手术预防性使用抗菌药物的管理和控制。
I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
围手术期预防感染质量监测指标
1、手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素。
2、在手术前1小时开始使用预防性抗菌药物。
3、手术超过3小时加用抗菌药物一次。
4、在手术结束后24小时、48小时、72小时内停止预防性抗
生素使用的时间。
5、手术野皮肤准备与手术切口愈合。
围手术期预防感染质量控制指标—1
指标代码：PIP-1
指标名称：手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，首选使用第一、第二代头孢菌素作为预防性抗菌药。
2、耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染。
3、未按要求选择，使用其他抗菌药物者，应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3
1、甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2,06.4,06.5
2、半月板摘除术 ICD-9-CM-3:80.6
3、子宫摘除术 ICD-9-CM-3:68.3，68.4，68.5，68.6，68.7
4、剖宫产术 ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9
5、腹股沟斜疝修补术 ICD-9-CM-3:53.0；53.1
6、阑尾切除术 ICD-9-CM-3:47.0
7、乳腺手术 ICD-9-CM-3:85.4
8、腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3:51.23
9、心脏手术（除CABG外） ICD-9-CM-3:35.0，35.1，35.2
10、血管外科手术 ICD-9-CM-3:38.0；38.1；38.3；38.5
11、关节手术 ICD-9-CM-3:81.0，81.1，81.2，81.3，81.4
12、颅脑手术 ICD-9-CM-3:01.2，01.3
分子：首选使用第一、第二代头孢菌素的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
除外病例：
1、在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者
2、有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
3、临床医师认为有使用抗菌药物预防的禁忌证者
指标代码：PIP-2
指标名称：手术前1小时开始使用预防性抗菌药物
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，围手术期预防性抗菌药物通常是在手术前1小时内开始使用，若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。
2、未按要求使用者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
分子：手术前1小时开始使用的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
除外病例：
1、在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者
2、有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中
3、临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌证者，在病程记录中说明。
指标代码：PIP-3
指标名称：手术超过3小时加用抗菌药物一次
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时、或双侧关节同时手术，术中出血量超过1500ml 者，术中应加用抗菌药物1次，以维持血内药物浓度。
未按要求使用者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
分子：手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500ml）追加一次的例数
分母：所选范围内手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500ml）的例数
指标代码：PIP-4
指标名称：在手术结束后24小时、48小时、72小时内停止预防性抗生素使用的时间
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗生素使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗生素使用。
未按要求使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
公式一
分子：在手术结束后24小时内，停止预防性抗生素使用。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式二
分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗生素使用。
分母：所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。
公式三
分子：在手术结束后72小时内，停止预防性抗生素使用。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式四
分子：在手术结束后72小时内，继续使用预防性抗生素。
分母：所选范围内12类手术的例数。
除外病例：
1、在主要或次要诊断中术前有感染，或具备潜在高危感染因素者。
2、术前24-48小时内接受抗菌药物治疗者。
3、在手术后2天，被确诊为感染并行治疗者。
4、临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者，在病程记录中说明。
围手术期预防感染质量控制指标—5
指标代码：PIP-5
指标名称：手术野皮肤准备与手术切口愈合
标准类型：过程与结果质量
表达方式：比率提高
设置理由：
选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成的损害而增加发生感染的机会
1999年，美国疾病控制和预防中心（CDC）发布的《预防手术切口感染准则》指出：如果不涉及手术区，毛发可以不去除。
如果要去除毛发，去除的时间距离手术时间越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。
目前在临床上，常用的方法有：①传统的剃毛手工刮毛；②电动剃刀剪毛；③仅做皮肤清洁；④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。
信息采集：追溯性调查住院病历医嘱记录或护理记录的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
公式一
分子：在手术前选用各类备皮方法的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
公式二
分子：手术切口I甲愈合的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
公式三
分子：选用各类备皮方法的手术切口I甲愈合的例数
分母：在手术前选用各类备皮方法的例数
除外病例：
1、在主要或次要诊断中术前有感染，或具备潜在高危感染因素者。
2、术前24-48小时内接受抗菌药物治疗者。
3、在手术后2天，被确诊为感染并行治疗者。