县(区)农村集中式供水单位基本情况调查表

村农村集中式供水单位基本情况调查表

一基本情况：

水厂名称：类型：城市管网、乡镇级、村级、小组级、其它

水厂地址：邮编：

负责人：联系电话职工总数

水厂建成时间正式运行时间总投资（万）各级财政投资（万）自筹（万）

日供水量：（吨/天）供水人口（人）

二卫生管理状况：

卫生许可证编号：，有效健康证（人数）：，有无卫生管理制度：。所用混凝沉淀剂名称，年使用量：（吨），

生产单位，许可批号：。

所用消毒剂名称，年使用量：（吨），

生产单位，许可批号：。

是否索取涉水产品许可批件证明（打√）：是、否。

三水处理情况：，

水源类型（打√）：江河水、水库水、湖泊水、沟塘水、井水。

水处理方式（打√）：完全处理（混凝沉淀-过滤-消毒）、不完全处理（混凝沉淀未消毒、消毒但未混凝沉淀）、未处理。

混凝沉淀剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。消毒剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。

四水质检测情况：

自检项目数，自检项目，其中日检项

目，周检项目。

年度自检项次合格率：%

区县疾控中心年度检测情况：。

是否持有上年度区县疾控中心出具的检测报告（打√）：是、否，年监测次，合格次。

供水单位盖章：

201 年月日